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2018-06-23王燕腹腔镜胆囊切除手术麻醉01020304术前访视术前评估麻醉关注点麻醉计划目录CONTENTS05知识点阐述一、术前访视教学查房小结：病史询问较全面系统，缺点是重点不够突出，有些体格检查不够规范，注意人文关怀。患者，女，48岁，163cm，48kg.既往有“席汉综合症”20余年，隔天服用泼尼松龙片一片（5mg），优甲乐一片，症状控制可，无高血压和糖尿病，否认其他病史及药物过敏史等既往史检验:未见明显异常ECG:窦性心率DR:无明显异常B超:提示轻度脂肪肝，胆囊增大伴结石。实验室及辅助检查BP:99/39mmHg，HR：78次/分，SPO2：97%。神清，精神可，自主体位，无言语及定向障碍，头颈活动自如，马氏分级II级,甲颏距三横指，气管居中，双肺呼吸音清，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，四肢肌力5级，双下肢不肿，肠鸣音4次/分。体格检查患者四天前无明显诱因下出现右上腹胀痛不适，疼痛向右肩放射，伴恶心呕吐。现病史术前访视甲状腺功能减退肾上腺皮质功能减退超声二、术前评估ASA分级II级，对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。术前评估CLICKTOADDCAPTIONTEXT垂体功能减退性危象：表现为高热/低体温、循环衰竭、休克、恶心呕吐、头痛、神志不清、谵妄、抽搐、昏迷、代谢紊乱等。向家属交代风险三、麻醉关注点麻醉关注点1.气道评估：患者气道情况良好，无明显插管困难2.麻醉诱导：麻醉诱导前应给予激素代替疗法，注意诱导过程中的血流动力学改变，防止血压突降。3.插管：患者以前因工作原因，有过颈椎不适（并有手麻症状），插管时我们应注意不要颈部过伸位，警惕颈椎损伤。4.麻醉维持：术中予麻深监测，维持适当麻醉深度，尽量避免血流动力学剧烈波动5.手术并发症：注意胆心发射等并发症的发生。6.苏醒延迟：患者自患有席汉综合症以来，身体较为虚弱，内环境紊乱、长期低血压低体温等可能会导致苏醒延迟。是否需要有创动脉压监测检查插管工具选择应对措施激素如何替代四、麻醉计划拟麻醉方案及流程CLICKTOADDCAPTIONTEXT麻醉前准备病人入室麻醉实施术后管理1.麻醉机、监护仪2.麻醉药品、急救药品3.插管工具4.吸引器1.常规监护2.高浓度氧气去氮给氧3.给予甲强龙40mg1.利多卡因口咽部表麻2.快速静注丙泊酚、罗库溴铵、瑞芬太尼3.压迫环状软骨，不进行面罩正压辅助通气3.60s后可视喉镜下7.5号管气管插管4.静注舒芬、咪达唑仑、长托宁5.七氟烷、瑞芬、丙泊酚维持PACU苏醒，满足拔管指征后拔管，注意苏醒延迟。及拔管时血流动力学的改变。专家共识：小手术：氢考25mg/甲强5mg中手术：氢考50mg/甲强10～15mg大手术：氢考100～150mg，之后50mg/h,2~3天减量50%……保温措施监测循环、体温、血气知识点阐述席汉综合症CLICKTOADDCAPTIONTEXT定义：由于产后大出血，尤其是伴有长时间的失血性休克，使垂体前叶组织缺氧、变性坏死，继而纤维化，最终导致垂体前叶功能减退的综合征，其发生率占产后出血及失血性休克患者的25%左右。近几年研究显示席汉综合征的发生，并非仅与垂体前叶功能减退有关，有报道部分患者垂体前叶功能有减退征象，其中50%显示垂体后叶功能亦有不同程度的异常。席汉综合征不仅可以发生于阴道分娩者，亦可发生于剖宫产术之后。病因：妊娠期垂体增生肥大，需氧量增多，以此对缺氧特别敏感。分娩后垂体迅速复旧，血流量减少，其相应分泌的各种激素亦迅速下降。如分娩时发生大出血，引起失血性休克甚或发生DIC时，交感神经反射性兴奋引起动脉痉挛甚至闭塞，使垂体动脉血液供应减少或断绝，垂体前叶组织细胞变性坏死，使垂体前叶及其所支配的靶器官所分泌的各种激素剧烈减少，导致各类激素所作用靶器官的功能过早退化并引起一系列综合征。席汉综合症CLICKTOADDCAPTIONTEXT典型临床表现：在产后大出血休克后产褥期，长期衰弱乏力，最早为无乳汁分泌，然后继发闭经，即使月经恢复，也很稀少，继发不孕。性欲减退，阴道干燥，交媾困难。阴毛、腋毛脱落，头发、眉毛稀疏，乳房、生殖器萎缩，精神淡漠、嗜睡、不喜活动、反应迟钝，畏寒、无汗、皮肤干燥粗糙，纳差食少、便秘，体温偏低、脉搏缓慢、血压降低、面色苍白、贫血。多数有水肿、体重下降，少数有消瘦恶病质。席汉综合症的治疗CLICKTOADDCAPTIONTEXT根据甲状腺、肾上腺皮质、性腺等功能低下的具体情况，分别予以长期的激素替代疗法。1.一般治疗加强营养，适当运动，补充维生素、钙剂，治疗贫血等。2.药物治疗（1）肾上腺皮质激素口服可的松或氢化可的松，有水肿者，改用泼尼松或地塞米松。当有感染、发热、创伤、手术时，剂量应适当增加。（2）甲状腺素片一般在服用肾上腺皮质激素几天之后开始服用。（3）性激素可采用人工周期疗法：中年以上者可以不用，青年患者口服己烯雌酚，最后5天加用黄体酮，停药3～7天后如月经来潮，可在出血后5天重复使用。有生育要求者，为促排卵可联合应用HMG或HCG，效果良好。此患者主要表现为甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下此类病人由于垂体前叶功能受损，其本身基础血压偏低，她们对于麻醉性药物较为敏感，用吗啡，巴比妥类，吩噻嗪类药物及胰岛素等容易导致昏迷，如果下腹部手术，患者状态控制极为不佳，可以考虑硬膜外麻醉为佳或者全麻复合硬膜外阻滞。此类患者术中容易血压骤降和容易苏醒延迟，应做好充分的术前准备，术中按需补充激素类药物，注意室温和合理的补液，充分扩容。席汉综合症对麻醉的影响CLICKTOADDCAPTIONTEXT药量减少，保温，补激素，保持循环稳定，血气分析及时发现异常。甲减对麻醉的影响CLICKTOADDCAPTIONTEXT甲减——昏迷、循环呼吸障碍（甲状腺功能减退性昏迷/粘液性水肿昏迷）CLICKTOADDCAPTIONTEXT肾上腺皮质功能减退——急性肾上腺皮质功能不全CLICKTOADDCAPTIONTEXT临床表现：不明原因的低血压、大汗、低血糖、心动过速、电解质紊乱（低钠低钾高钙）、酸中毒、心肌收缩力减弱。治疗：氢化可的松100～150mg或甲强龙20～40mg,继之氢化可的松30～50mg/8h，并酌情给予加强心肌收缩力的药物，防止低糖血症，纠正电解质紊乱。