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编号：门诊号：人工流产（负压吸宫、钳刮）术术前知情同意书姓名年龄岁。末次月经。初步诊断为。我自愿在行人工流产（负压吸宫、钳刮）术。通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）术是一种比较简单、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。医生已向我说明了术中可能发生人流综合征，出血，极少数人可能出现空吸、漏吸、吸宫不全、子宫穿孔、偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫腔粘连、感染、月经絮乱、继发不孕等情况，当然我已明白医生会采取有效措施尽可能避免这些情况发生，同时医生已和我讨论有关术后采取适宜的避孕方法等问题，我已详细阅读了手术须知，并表示充分理解，根据自己目前情况，我自愿配合医生行人工流产（负压吸宫、钳刮）术。受术人签名身份证号码年月日或家属签名：身份证号码与受术人关系年月日医师签名：年月日施术单位四川省计划生育委员会四川省卫生厅监制人工流产（负压吸宫、钳刮）术须知适应症：宫内妊娠10周内，要求终止妊娠而无禁忌症者。禁忌症：各种疾病急性阶段；生殖器官炎症，如急、慢性盆腔炎、阴道炎、急性宫颈炎等；全身情况不良不能胜任手术者；术前两次体温在37.5°C以上者。术后注意事项：1、受术者在观察室休息半—1小时，注意阴道出血一般情况，无异常方可离去。2、酌情给予子宫收缩药及抗生素。3、告知受术者后注意事项。（1）嘱两周内或阴道出血未净前禁止盆浴，但应每日清洗外阴。（2）嘱术后一周内避免做重体力劳动，1月内禁止性交。（3）指导选择适宜的避孕方法。（4）如有阴道多量出血、发热、腹痛等异常情况，随时就诊一般术后1月应随诊一次。