转子间骨折治疗策略(完整版)

南方医科大学南方医院余斌治疗原则保守治疗并发症多，早期手术已成为共识治疗原则：坚强固定早期下地避免由长期卧床带来的各种并发症手术治疗手术治疗外固定架内固定髓内固定髓外固定关节置换髓外固定-动力髋螺钉（DHS）DHS自应用以来被认为是治疗转子间骨折的“金标准”ChirodianN,etal.Injury.2005Jun;36(6):793-800.套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头滑动加压，保持骨折断端间持续加压骨端分担更多压力，避免疲劳断裂随着DHS大量应用，并发症逐渐增多常见并发症：头钉拔出头钉断裂头切割髋内翻侧板拔出髓外固定-动力髋螺钉（DHS）目前认为：HaidukewychGJ.JBJS（Am）.2009Mar1;91(3):712-9.逆转子间骨折外侧壁不完整逆转子间骨折、外侧壁不完整的骨折禁用DHS髓外固定-动力髋螺钉（DHS）髓外固定-经皮加压钢板(PCCP)Gotfried于1997年设计了PCCPGotfriedY.JOrthopTrauma,2000,14(7):490-495.双轴固定有效防旋微创植入，创伤小套筒与钢板锁定，可重建外侧壁内侧柱螺钉提供了一定程度的内侧支撑作用可用于不稳定骨折病例1--亚洲首例PCCP患者，女，79岁，Tronzo-EvansⅢ型髓外固定-经皮加压钢板(PCCP)病例1--亚洲首例PCCP术后三个月随访髓外固定-经皮加压钢板(PCCP)病例2-稳定骨折术前术后术后2月患者，男，47岁，Tronzo-EvansⅡ型髓外固定-经皮加压钢板(PCCP)病例3-不稳定骨折患者，女，72岁，Tronzo-EvansⅣ型髓外固定-经皮加压钢板(PCCP)我们的经验切皮到缝合最快20多分钟经皮固定更微创髓外固定-经皮加压钢板(PCCP)与DHS相比，PCCP具体以下优势Brandt（Injury2006）认为：YangE,etal.JBoneJointSurgAm.2011May18;93(10):942-7.Brandt,etal.Injury,2006,37:979-983.经皮、微创手术时间短愈合快，并发症少PCCP的生物力学稳定性优于DHS髓外固定-经皮加压钢板(PCCP)PFP/LISS早期负重断钉断板发生率高髓外固定—股骨近端锁定钢板PhilipJ.Glassner.JOrthopTrauma2011;25:76–83髓内钉与PFP,角钢板力学比较髓内钉力学稳定性占绝对优势髓外固定Joon-WooKim.JTrauma.2011;70:E19–E23PFP/LISS难复位合并长段转子下骨折合并股骨颈骨折髓腔狭窄不适合髓内钉患者需要腓骨移植翻修的患者X线显示骨桥才能负重髓外固定Chang-WugOh,etal.ArchOrthopTraumaSurg(2009)129:1659–1665髓内固定承担外侧壁的应力中心型固定，抗旋转力臂短，拉力钉负荷小，抗剪切力强稳定、不稳定骨折都适合髓内钉的优势早期髓内钉早期髓内钉由于设计上的缺陷，并发症较多第一、二代Gammar钉的并发症股骨远端继发骨折头钉粗大，抗旋差头切割发生率高新型髓内固定系统PFNA-ⅡZNNGamma-3InterTan股骨近端防旋髓内钉亚洲型(PFNA-Ⅱ)针对亚洲人设计，避免了不匹配带来的并发症匹配亚洲人股骨近端外偏角5°，大粗隆顶点入钉弹性尖端，最佳的分散应力空心设计，轻松插人主钉InterTan联合交锁的双钉模式具有里程碑意义主钉横截面采用梯形设计——避免了对股骨外侧壁的压力主钉外偏角为4°——更符合亚洲人的解剖学特点联合交锁组合钉——理论上克服了“Z”字效应主钉远端采用音叉样设计——分散了对股骨干的应力Ruecker（JOrthopTrauma2009）RueckerAH,JOrthopTrauma.2009Jan;23(1):22-30.InterTan的设计优势：防旋性好联合交锁钉拉力作用梯形的主钉截面，力学抗屈服强度更佳InterTan设计特点Gamma3防滑钉第三代Gamma钉应力凹槽头钉防旋螺钉——防止头钉退钉与旋转应力凹槽——将负荷传导至主钉，降低20%的应力头钉设计——直径减少1.5mm，切骨量减少ZNN/CMN近端直径15.5mm，主钉直径最小9.3mm（适合亚洲人）前弓设计，避免远端对前侧骨皮质应力集中4°外偏角，15°前倾角Setscrew防滑螺钉固定拉力螺钉抗旋导针孔（3.0mm）远端分叉避免应力集中解剖型髓内钉独一无二的前弓设计ZNN主钉远端位于髓腔中央PFNA主钉远端偏向前侧髓内VS髓外循证医学不足以说明髓内髓外的优劣目前已发表的系统评价仍存在弊端：各个研究之间的临床、统计等异质性不可避免研究结果存在偏倚ParkerMJ,etal.CochraneDatebaseSystRev.2010Sep8;(9):CD000093.JonesHW,etal.IntOrthop.2006Apr;30(2):69-78.FossNB,etal.JBJS(Br)2006;88(8):1053–8GargB,etal.HipInt.2011Sep-Oct;21(5):531-6.HaidukewychGJ.JBJS2009Mar1;91(3):712-9.髓内钉治疗股骨转子间骨折理论上具有优势微创、手术时间短术后疼痛轻中心固定，生物力学性能优于髓外固定术后可早期负重对于不稳定转子间骨折再手术率低于髓外固定ParkerMJ,etal.CochraneDatebaseSystRev.2010KjellMatre.Injury.44,(6),2013,735–742GargB,etal.HipInt.2011Sep-Oct;21(5):531-6.KjellMatreetal.JBJS.2013;95:200-8髓内VS髓外1999年以来，髓内钉治疗转子间骨折呈显著上升趋势Jeffrey.JBJS,2008Apr01;90(4):700-707.更多骨科医生倾向于选择髓内钉治疗转子间骨折髓内VS髓外DHS髓内隐形失血问题FOSSNB(JBJS2006)DHS：841-1710ml平均1253mlIM：1000-2000ml平均1473ml周方（2013）DHS：412±457mlIM：734±455ml髓内钉高于髓外固定FossNB.JBoneJointSurgBr.2006Aug;88(8):1053-9.HouGJ.BeijingDaXueXueBao.2013Oct18;45(5):738-41.髓内VS髓外尚无足够的证据说明髓内与髓外的优劣目前更倾向于：稳定骨折髓内、髓外固定均可不稳定骨折推荐髓内固定ParkerMJ,etal.CochraneDatebaseSystRev.2010Sep8;(9):CD000093.JonesHW,etal.IntOrthop.2006Apr;30(2):69-78.GargB,etal.HipInt.2011Sep-Oct;21(5):531-6.HaidukewychGJ.JBJS2009Mar1;91(3):712-9.根据后内侧骨折大小选择内固定方式A2.1A2.3小转子缺乏完全劈裂，推荐髓内钉内侧皮质较完整，复位后为稳定型，可选用髓外固定几种特殊情况外侧皮质完整但过薄容易形成医源性不稳定骨折A2.2术中复位尚可外侧壁医源性骨折，发生髋外翻畸形外侧壁过薄，术中发生外侧壁劈裂，骨折变成不稳定型应首选髓内固定•Evans2型，稳定性•侧位片长斜行骨折长斜行骨折侧位可见骨折线靠近锁钉处，推荐使用髓内钉骨质疏松患者为避免髋短缩，可首选带SetScrew的髓内钉外固定支架技术既往的研究认为：外固定架不能作为转子间骨折的终末治疗TomakY,etal.Injury.2005May;36(5):635-43.治疗目的：稳定骨折、不追求良好复位特点：手术时间短、创伤小外固定架设计的改进及国内外的重视稳定型骨折--疗效肯定不稳定性骨折--不推荐Petsatodis,etal.JOrthopTrauma2011Apr;25(4):218-23.病例患者，女，84岁诊断：1.左转子间EvansⅣ型骨折2.高血压病Ⅲ级（极高危）3.升主动脉瘤4.冠心病麻醉科认为不能耐受手术治疗下一步如何处理？？？术后X线颈干角恢复内侧皮质接触手术时间短术中失血量小术后患者可早期活动术后3个月随访术后5个月骨折愈合，拆除支架，活动正常复位原则术中不必尝试复位小转子尽量保留内侧皮质完整保持内侧壁内层皮质的线性关系对于难复性骨折，可接受适度外翻，不可接受内翻防止髋短缩C型臂摆放及进针点调整术中不必强行复位小转子保持内侧壁内层皮质的线性关系对于难复性骨折，可接受适度外翻，不可接受内翻纠正旋转移位防止髋短缩C臂摆放及体位截石位：大部分转子间侧位：转子下C臂摆放及体位标记高度、角度、伸缩长度正侧位标记大转子顶点与股骨轴线标准侧位意义重大C型臂与水平面以前倾角度，股骨干呈45°投射AB保证颈干共线可获得真实TAD标记投射中心及手术切口进针点正位大转子顶点，侧位髓腔中央可以通过蜂窝导向器微调进针点偏外导致髋内翻畸形51岁男性，AO3.1转子下骨折进针点偏外，置钉困难，致股骨干骨折，髋内翻畸形肥胖病人可用持针器尾部辅助进针及扩髓扩髓骨道偏外时，可使用组织剪等置于骨道外侧再次完成扩髓YaozengXu，OrthopedicsJuly2010-Volume33·Issue7小转子处理术中如果小转子复位困难，不必强求复位但是需要维持内侧壁线性关系复位困难可接受轻度外翻HaidukewychGJ.JBJSurg(Am).2004.86：171I一1716．可以达到肌力的平衡降低内固定失效发生率纠正旋转畸形MTM:ForceGlutei(abductors)(1xbodyweight)T:Tensorfacialata(0.2xbodyweight)A:Forceadductors(0.2xbodyweight)Vl:Vastuslaterails(1xbodyweight)Vm:Vastusmedialis(0.5xbodyweight)F:Hipforce(2.3xbodyweight)AFVlVmT47岁男性，转子间骨折11术后13个月CT提示：健侧前倾角29°患侧-2.2°较术前改变了31.2°（膝外旋畸形）29°-2.2°术后20个月长期旋转畸形，肌力不平衡，影响愈合，导致内固定断裂纠正旋转的方法第一步：保持膝关节中立位如使用长钉，为了确保头钉位置位于股骨颈中央则需同时将锁钉调整至纯圆孔第二步：获取对侧肢体标准侧位片股骨颈与股骨干轴线共线，并记录C臂角度值（前倾角）通过克氏针撬拨完成复位，植入导针复位方法大部分骨折：外展外旋位置充分牵引后内收内旋难复性骨折：通过多种复位工具辅助完成复位骨折近端轻度成角移位可以通过导针或克氏针撬拨完成骨折近端部分小转子相连，髂腰肌牵拉，牵引床难以复位通过复位钳完成复位通过复位钳完成复位部分小转子与近端相连由于髂腰肌牵拉骨折近端向前上移位剥离子下压容易导致骨折进一步碎裂克氏针撬拨复位纠正旋转畸形直至股骨颈与股骨干轴线共线YaozengXu，OrthopedicsJuly2010-Volume33·Issue7当骨折近端进针点碎裂时牵引复位后仍向近端移位时可以骨钩牵拉复位骨钩需要维持至扩髓完成YaozengXu，OrthopedicsJuly2010-Volume33·Issue7当骨折近端严重碎裂，折端向前成角通过股骨颈植入斯氏针下压牵引辅助复位转子下骨折或逆转子间骨折骨折远端内移，近端向前或向后移位或成角单一复位工具难以完成复位使用顶棒辅助骨钩同时完成两个方向的复位头钉位置尖顶距（TAD）•螺钉顶部至股骨头顶部中央的距离•需要小于25mm术中如何测量TAD