哮喘急性发作期09

哮喘急性发作期的急诊处理武汉大学中南医院急救中心陈海华各国哮喘的发病率和死亡率MasoliM,etal.Allergy2004中国成人发病率为0.7～1.5％儿童发病率为0.1～2.0％哮喘急性发作定义气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征•Exacerbationsofasthma(asthmaattacksoracuteasthma)areepisodesofprogressiveincreaseinshortnessofbreath,cough,wheezing,orchesttightness,orsomecombinationofthesesymptoms.2008GINA哮喘发作的诱因季节环境接触过敏原饮食职业精神因素心理因素运动药物发病史家族史呼吸道感染局部慢性病灶哮喘病人正常人气管镜下的哮喘本质：气道炎症症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（粘液分泌水肿血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔•曾有严重发作史（需气管插管和机械通气）•过去一年曾因哮喘急诊就诊或住院治疗•正在使用或刚刚停用糖皮质激素•过度依耐吸入型速效β2激动剂，如每月需要沙丁胺醇超过1瓶（或同等剂量）•有精神疾病或心理疾病史，包括使用了镇静剂•依从性差或乱用药哮喘严重发作和死亡的高危人群2008GINA濒死征兆•意识障碍•寂静胸•胸廓呼吸活动度减小•矛盾呼吸•心率减慢Salmeron,Lancet2001哮喘急性发作时病情严重程度的分级（1）临床特点轻度中度气短步行、上楼时稍事活动体位可平卧喜坐位讲话方式连续成句单词精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥出汗无有呼吸频率轻度增加增加辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫脉率（次/min）＜100100～120奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%PaO2(吸空气,mmHg)正常≥60PaCO2(mmHg)＜45≤45SaO2（吸空气,%）＞9591～95PH哮喘急性发作时病情严重程度的分级（2）临床特点重度危重气短休息时体位端坐呼吸讲话方式单字不能讲话精神状态常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗大汗淋漓呼吸频率常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常有胸腹矛盾运动哮鸣音响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＞120脉率变慢或不规则奇脉常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)＜60PaCO2(mmHg)＞45SaO2（吸空气,%）≤90PH降低辅助检查（1/4）PEF的检测方便，能较准确的反应呼气流速，作为常规。ShimCS,AmJMed1980机械式电子式辅助检查（2/4）连续血氧饱和度检测作为常规，特别是儿童，因为儿童肺功能或FEF的检测通常较困难。辅助检查（3/4）血气分析不必作为常规，但在下列情况•中、重度发作时•对最初的治疗无反应或恶化者NowakRM,etal.JAMA1983辅助检查（4/4）胸部X线不作为常规，仅在以下情况需要：•怀疑合并心脏疾病者•需要住院者•怀疑气胸者FindleyLJ.Chest1981FindleyLJ.Chest1981治疗（1/6）•目标是使SO2≥90%(儿童≥95％）•给氧方式可以是鼻导管、面罩甚至头罩（适用于婴儿）等1给氧治疗（2/6）2β2-激动剂•β2-激动剂应作为常规使用(A级)[1]•长效β2-激动剂（formoterol）兼有短效作用，副作用少，疗效长[2]•雾化吸入效果强于静脉使用[3]•持续雾化与间歇雾化效果相当[4]•与胆碱受体拮抗剂联用效果更好（B级）[5]1.GINA20082.BoonsawatW，etal.RespirMed20033.3.TraversAetal.CochraneDatabaseSystRev20014.RodrigoGJ.Chest2002;122(1):160-5.5.RodrigoGJ,AmJRespirCritCareMed20005.RodrigoGJ,AmJRespirCritCareMed2000治疗（3/6）3全身糖皮质激素•中、重患者均需要（A级）•在以下情况尤其需要（A级）：起始β2-激动剂效果不佳已在口服糖皮质激素时仍发作以前发作时需要口服糖皮质激素ManserR.CochraneDatabaseSystRev2000•联合吸入糖皮质激素与β2-激动剂雾化治疗效果好于单用β2-激动剂（B级）[1]•住院患者每天单次60-80mg甲强龙或300-400mg氢化可的松分次给予就足够•口服糖皮质激素每日40mg甲强龙或200mg氢化可的松适合于大多数患者（B级）[2]1.RodrigoG.AmJRespirCritCareMed19982.RoweBH,etal.CochraneDatabaseSystRev20001.RodrigoG.AmJRespirCritCareMed1998治疗（4/6）4茶碱因为效果好而更安全的β2-激动剂的使用，茶碱已不作为一线药物，茶碱仅作为治疗效果不佳时的一种选择ParameswaranK,etal.CochraneDatabaseSystRev2000治疗（5/6）5镁盐•静脉单次给予2g于不少于20分钟用完可作为起始治疗疗效不佳或严重发作时的一种选择（A级）[1]。•在给予β2-激动剂雾化治疗时，镁盐代替生理盐水会有更好的效果（A级）[2]。1.RoweBH,CochraneDatabaseSystRev20002.BlitzM,etal.Chest2005治疗（6/6）•白三烯受体拮抗剂在急性发作时使用的资料很少。在ED单次给予扎鲁斯特160mg可减少住院率[1]•镇静剂可增加死亡率，禁忌使用。[2]1.SilvermanRA,etal.Chest.20042.FitzGeraldJM.AnnuRevMed.1996初始检查和评估病史﹑体格检查、PEF或FEV1、血氧饱和度、动脉血气（中、重度者）哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（1/4）初始治疗·雾化吸入快速起效ß2激动剂持续1h·吸氧，使血氧饱和度≥90%（儿童≥95%）·有应用全身激素的指征者，应及时给予甲强龙1-2mg/Kg。2008GINA中度发作表现：开始治疗后有所改善，仍有中度症状﹑哮鸣音和辅助呼吸肌动用﹑PEF达60～80%预计值或个人最佳值•吸入短效ß2激动剂和抗胆碱能药物（1次/小时）•口服全身性糖皮质激素•如有改善持续治疗1～3h重度发作表现：在初始治疗后无改善﹑在休息时有重度气促和喘息﹑辅助呼吸肌肉动用和三凹征﹑PEF60%预计值或个人最佳值﹑或有哮喘死亡的高危因素•吸入短效ß2激动剂和抗胆碱能药物（至少1次/小时）•吸氧，使SaO2%90%(儿童95%)•全身性糖皮质激素•静脉使用硫酸镁1小时后再检查和评估治疗后的反应哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（2/4）2008GINA（治疗1-2小时后）显著改善的标准•最后一次吸入药物后的作用能维持60分钟以上•无呼吸困难•体格检查正常•PEF＞70%•呼吸空气血氧饱和度＞90%（儿童95%）部分改善的标准•轻至中度气促和喘息或哮喘死亡的高危病人•体检：哮鸣音﹑辅助呼吸肌动用﹑胸骨上窝凹陷•PEF＜70%•血氧饱和度无改善无改善或恶化的标准•严重气促和喘息﹑嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的高危病人•满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱﹑辅助呼吸肌动用﹑三凹征•PEF＜30%或无法检测•PaCO2＞45，PaO2＜60哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（3/4）2008GINA回家处理•继续规律吸入ß2激动剂考虑口服皮质激素递减疗法•指导正确用药（尤其是吸入药物的使用方法）•建立随访和长期治疗的计划住院治疗•吸氧•吸入短效ß2激动剂和抗胆碱能药物•全身性皮质激素•使用注射硫酸镁•监测临床表现﹑PEF﹑血氧饱和度•防治并发症入住ICU治疗•同住院治疗•注射ß2激动剂•注射茶碱类•意识清楚者可以试用无创正压通气•考虑气管插管和机械通气6-12小时后无改善症状完全控制，肺功能恢复到最佳状态哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（4/4）谢谢！