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东莞清溪华美妇产医院科室妇产科姓名张仕美床号09床住院号026307住院记录姓名：张仕美出生地：贵州省兴义市马格闹村肖家寨组性别：女职业：自由年龄：40岁入院日期：2013年10月06日婚姻：已婚记录日期：2013年10月06日民族：汉族病史陈述人：本人主诉：下腹胀一个半月，B超发现左侧卵巢囊肿1天。现病史：患者月经初潮15岁，平素月经周期25-35天，经期2-4天，有血凝块，痛经史，近半年月经血量多，但痛经消失。今日在阳光医院行B超检查时发现左卵巢囊肿，遂就诊我院，门诊以“子宫左上囊性包块（性质待定）、盆腔炎、宫颈炎阴道炎”收入我科，近期患者偶有头晕、心慌、无力。无胸闷、畏寒、发热等不适，精神、饮食、睡眠可，体重无明显增减。既往史：既往健康，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。否认外伤、输血史。无药物过敏史。1997年行双侧输卵管结扎手术。个人史：出生原籍，未到过其他疫区，既往有吸烟史。月经史：152-425-352013.09.20，经量中等，有痛经史。婚姻生育史：19岁结婚，G2P2顺产二男孩，2-0-0-2，丈夫及儿子体健。家族史：否认家族遗传病及传染病史。体格检查体温36.5℃脉搏76次/分呼吸20次/分血压120/60mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，表情一般，检查合作。重度贫血貌，全身皮肤及巩膜无黄染，无皮疹、出血点、发绀、水肿、蜘蛛痣。各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，双眼对称，结膜不白，无充血及出血。巩膜及全身皮肤无黄染。瞳孔等大等圆，对光反射存在。鼻腔及外耳道无分泌物，口唇红润，咽部无充扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓两侧对称，无畸形。胸壁静脉无怒张，胸壁无压痛，乳房对称，无硬结。无皮下捻发感。呼吸运动两侧相等，肋间隙无增宽。语颤两侧对称，无胸膜摩擦音。双肺呼吸音清楚，未闻及干湿性罗音、胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5，心率76次／分，心律整，心音纯，未闻及病理性杂音。下腹部有一3cm长之横行陈旧疤痕，腹部平软，下腹部可扪及一大小约10×8cm包块，活动，无明显压痛，无腹肌紧张。肝脾未触及，肠鸣音正常，肾区无叩痛。无外痔、脱肛。脊柱四肢无畸形、指甲不白，活动自如。膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。专科情况：外阴发育正常，已婚经产型；阴道畅，内见较多黄色分泌物，有异味。宫颈光滑、充血，Ⅰ度糜烂，无抬举痛。子宫前位，常大，左附件区扪及大小约10×8cm包块，活动，无明显压痛，右附件区未扪及异常。实验室检查与特殊检查2013年10月06日B超提示：1、子宫内膜增厚；2、子宫左上囊性包块（性质待定）；3、盆腔积液。白带常规：白细胞（++）杂菌（+++）BV（+），霉菌：-，清洁度（Ⅲ）。阴道镜示：阴道炎、宫颈炎。最后诊断：1、初步诊断：1、左侧卵巢囊肿2、盆腔炎2、盆腔炎3、宫颈炎3、宫颈炎4、阴道炎4、阴道炎住院医师：/住院医师：/时间：年月日时间：2013年10月06日东莞清溪华美妇产医院科室:妇产科姓名：张仕美床号：09床住院号：026307首次病程记录2013-10-0617:50患者张仕美，女，40岁，因“下腹胀一个半月，B超发现左侧卵巢囊肿1天”于2013年10月06日17:30收入我院。一、病例特点1、孕龄期妇女，慢性病史。2、患者平素有痛经史，月经量正常，近半年月经血量多，但痛经消失。今日在阳光医院行B超检查时发现左卵巢囊肿，遂就诊我院，门诊以“子宫左上囊性包块（性质待定）、盆腔炎、宫颈炎阴道炎”收入我科，近期患者偶有头晕、心慌、无力。无胸闷、畏寒、发热等不适，精神、饮食、睡眠可，体重无明显增减。3、入院体检：T36.5℃P76次/分R20次/分BP120/60mmHg，神清，一般情况可，无贫血貌，心肺（-）；下腹部有一3cm长之横行陈旧疤痕，腹部平软，下腹部可扪及一大小约10×8cm包块，活动，无明显压痛，无腹肌紧张。肝脾未扪及，移动性浊音阴性。妇科检查：外阴发育正常，已婚经产型；阴道畅，内见较多黄色分泌物，有异味。宫颈光滑、充血，Ⅰ度糜烂，无抬举痛。子宫前位，常大，左附件区扪及大小约10×8cm包块，活动，无明显压痛，右附件区未扪及异常。4、辅助检查：2013年10月06日B超提示：1、子宫内膜增厚；2、子宫左上囊性包块（性质待定）；3、盆腔积液。白带常规：白细胞（++）杂菌（+++）BV（+），霉菌：-，清洁度（Ⅲ）。阴道镜示：阴道炎、宫颈炎。二、拟诊讨论：1、初步诊断：1、左侧卵巢囊肿2、盆腔炎3、宫颈炎4、阴道炎。2、诊断依据：主诉“下腹胀一个半月，B超发现左侧卵巢囊肿1天”；妇科检查：妇科检查：外阴发育正常，已婚经产型；阴道畅，内见较多黄色分泌物，有异味。宫颈光滑、充血，Ⅰ度糜烂，无抬举痛。子宫前位，常大，左附件区扪及大小约10×8cm包块，活动，无明显压痛，右附件区未扪及异常。辅查：2013年10月06日B超提示：1、子宫内膜增厚；2、子宫左上囊性包块（性质待定）；3、盆腔积液。白带常规：白细胞（++）杂菌（+++）BV（+），霉菌：-，清洁度（Ⅲ）。3、鉴别诊断：1、卵巢恶性肿瘤：与卵巢囊肿临床表现相同半恶病质，需待手术后病检确诊。2、阑尾炎多有转移性右下腹痛，麦氏点压痛明显，可伴反跳痛及肌紧张。B超可鉴别。3、子宫肌瘤亦有下腹包块，但多有月经量增多或经期延长表现，B超示子宫增大，可鉴别。三、诊疗计划：1、完成以下检查：三大常规、肝功、肾功、心电图、胸片、凝血、术前四项、肿瘤标志物等相关检查。2、作好术前准备。3、请示上级医师后同意上述处理。医师签名：/时间：手术记录姓名：张仕美性别：女年龄：40岁住院号：055333术前诊断：左侧卵巢囊肿术后诊断：左侧卵巢囊肿拟行手术：剖腹探查术（必要时行卵巢囊肿剥除术）实施手术：左侧卵巢囊肿剥除术+左侧输卵管伞端造口术麻醉方式：腰硬联合麻醉手术时间：2015-06-24，15:40-17：10手术人员：耿文娟金海云莫志红麻醉医师：朱学良手术过程：病人取平卧位，全麻满意后常规消毒，铺无菌巾及手术单。取下腹部正中纵切口，切口长约3cm，逐层切开皮肤、皮下脂肪、腹直肌前鞘，充分止血后切开腹膜达切口长。洗手后探查盆腔。见子宫水平位，稍饱满，表面光滑，左侧卵巢囊肿约5*4*3cm大小，内见淡黄色粘稠液体，内见淡黄色透明液体；左侧输卵管与卵巢粘连，伞端闭锁；盆腔其余脏器外观无异常。，将左侧卵巢与输卵管分离，剪开输卵管伞端，外翻缝合，电凝止血。用盐水纱布包绕囊肿，于接近卵巢床处做一环形切口，完整剥出囊肿，1号丝线间断缝合剩余卵巢组织，行卵巢成形术，分离粘连。检查创面无出血，无其它异常情况。清理腹腔，清点纱布器械无误后逐层关腹。术终，术中出血约10毫升，尿量200ml，色清。术毕病人安返病室。剥除的卵巢囊肿送病检。手术者签名：耿文娟