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绪论病理生理学：研究疾病发生的原因和条件，研究疾病全过程中患病体的机能、代谢的动态变化及其机制，从而揭示疾病发生、发展和转归的规律，阐明疾病的本质，为疾病的防治提供理论依据。特点：研究对象，患病体；研究角度：机能、代谢；研究目的，阐明本质；研究任务，为防治提供理论依据。基本病理过程（basicpathologicalprocess）：指多种疾病中可能出现的、共同的、成套的功能、代谢和结构的变化。一、疾病概论1、疾病：是指机体在一定条件下由病因与机体相互作用而产生的一个损伤与抗损伤斗争的有规律过程，体内发生一系列功能、代谢和形态结构的变化，机体与环境间的协调发生障碍，从而临床表现出不同的症状和体征，使机体对环境的适应能力的劳动能力降低或丧失。（3）局部与整体的关系2、现代死亡的概念：指机体作为一个整体的功能不可逆性停止，即机体完整性的解体。死亡的标志——脑死亡（braindeath）：全脑功能不逆性的永久性停止，即机体完整性的解体。判断死亡的依据（标准）①不右逆性昏迷和大脑无反应性；②自主呼吸停止，至少进行15分钟人工呼吸仍无自主呼吸；③瞳孔散大或固定；④颅神经反射消失（如瞳孔反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等）；⑤脑电波消失；⑥脑血循环完全消失（脑血管造影）。3、疾病的经过：潜伏期→前驱期→症状明显期→转归期（死亡、康复）4、死亡分期：濒死期、临床死亡期、生物学死亡期。应激1.应激（stress）：机体在各种因素刺激时所出现的以神经内分泌反应为主的非特异性防御反应。2．应激原(Stressor)应激原是指引起应激反应的各种刺激因素。3.热休克蛋白（heatshockproteins,HSP）是指细胞在高温（热休克）或其他应激原作用下所诱导生成或合成增加的一组蛋白质（非分泌性蛋白）。4.全身适应综合症（GAS）劣性应激5原持续作用于机体，则应激可表现为一个动态的连续过程，并最终导致内环境紊乱和疾病。5.急性期反应蛋白（acutephaseprotein,APP）应激时由于感染、炎症或组织损伤等原因使血浆中某些蛋白质浓度迅速发生变化，这一反应称为急性期反应，血浆中浓度迅速发生变化的蛋白质称为APP。APP属分泌型蛋白。6.应激的神经-内分泌反应及其意义当机体受到强烈刺激时，应激反应的主要神经内分泌改变为蓝斑（LC）-交感-肾上腺髓质轴和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）的强烈兴奋，多数应激反应为生理生化变化与外部表现皆与这两个系统的强烈兴奋有关。1.蓝斑-交感-肾上腺髓质系统该系统的主要中枢效应与应激时的兴奋、警觉有关，并有紧张、焦虑的情绪反应，该系统的外周效应主要表现为血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度升高。交感-肾上腺髓质系统的强烈兴奋主要参与调控机体对应激的急性反应，介导一系列的代谢和心血管代偿机制以克服应激原对机体的威胁或对内环境的扰乱作用等。这些作用促使机体紧急动员，处于唤起（arousal）状态，有利于应付各种变化的环境。但强烈的交感-肾上腺髓质系统的兴奋引起耗能和组织分解、血管痉挛、组织缺血、致死性心律失常等。2.下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统（HPA）应激时HPA轴兴奋的中枢效应：HPA轴兴奋释放的中枢介质为激素（CRH）和ACTH，CRH刺激ACTH的分泌进而增加糖皮质激素（GC）的分泌，它是HPA轴激活的关键环节。CRH另一重要功能是调控应激时情绪行为反应。应激时HPA轴兴奋的外周效应：应激时糖皮质激素分泌迅速增加，对机体抵抗有害刺激起着极为重要的作用。GC升高是应激时血糖增加的重要机制，它促进蛋白质的糖异生，并对儿茶酚胺、胰高血糖素等的脂肪动员起容许作用；GC对许多炎症介质、细胞因子的生成、释放和激活具有抑制作用，并稳定溶酶体膜，减少这些因子和溶酶体酶对细胞的损伤；GC还是维持循环系统对儿茶酚胺正常反应性的必需因素，GC不足时，心血管系统对儿茶酚胺的反应性明显降低，严重时可致循环衰竭。慢性应激时GC的持续增加会对机体产生一系列不利影响。GC持续增高对免疫炎症反应有显著的抑制效应，生长发育的延缓，性腺轴的抑制以及一系列代谢改变，如血脂升高、血糖升高，并出现胰岛素抵抗等。7.应激性溃疡的概念及发生机制（1）概念应激性溃疡是指病人在遭受到各类重伤（包括大手术）、重病和其他应激情况下，出现胃、十二指肠粘膜的急性病变，主要表现为胃、十二指肠粘膜的糜烂、溃疡、渗血等，少数溃疡可较深或穿孔。当溃疡发展侵蚀大血管时，可引起大出血。（2）发生机制A胃粘膜缺血：这是应激性溃疡形成的最基本条件。由于应激时的儿茶酚胺增多，内脏血流量减少，胃肠粘膜缺血，其粘膜的缺血程度常与病变程度正相关。粘膜缺血使上皮细胞能量不足，不能产生足量的碳酸氢盐和粘液，使由粘膜上皮细胞间的紧密连接和覆盖于粘膜表面的碳酸氢盐-粘液层医学教育`网搜集整理所组成的胃粘膜屏障遭到破坏，胃腔内的H+顺浓度差进入粘膜，而粘膜血流量的减少又不能将侵入粘膜的H+及时运走，使H+在粘膜内积聚而造成损伤。B胃腔内H+向粘膜内的反向弥散：这是应激性溃疡形成的必要条件。胃腔内H+浓度越高，粘膜病变通常越重，若将胃腔内pH维持在3.5以上，可不形成应激性溃疡。目前认为，粘膜内pH的下降程度主要取决于胃腔内H+向粘膜反向弥散的量与粘膜血流量之比。在胃粘膜血流灌注良好的情况下，反向弥散至粘膜内的过量H+可被血流中的HCO3-所中和/或被携走，从而防止H+对细胞的损害，反之，在创伤、休克等应激状态下，胃粘膜血流量减少，即使反向弥散至粘膜内H+量不多，也将使粘膜内pH明显下降，从而造成细胞损害。C其它：尚有一些次要因素也可能参与应激性溃疡的发病，酸中毒时血流对粘膜内H+的缓冲能力低，可促进应激性溃疡的发生。胆汁逆流的胃粘膜缺血的情况下可损害粘膜的屏障功能，使粘膜通透性升高，H+反向逆流入粘膜增多等。应激溃疡若无出血或穿孔等并发症，在原发病得到控制后，通常于数天内完全愈合，不留疤痕。休克一一．休克的定义机体在强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧下降，组织灌流量严重不足，使细胞代谢、功能紊乱，器官功能出现障碍的病理过程。adangeroussystemicpathologicprocessundertheeffectofvariousdrasticetiologicalfactors,characterizedbyacutecirculatoryfailureincludingdecreasedeffectivecirculatorybloodvolume,inadequatetissueperfusion,cellularmetabolismimpedimentanddysfunctionofmultipleorgan.二．临床表现：血压下降、面色苍白，皮肤冰冷、出冷汗、脉搏频弱、尿量减少、神态淡漠。三．休克的原因与分类原因：失血或失液、创伤、烧伤、感染、急性心衰、过敏、强烈神经刺激。分类：一)按病因分类1.失血性/失液性休克2.烧伤性休克3.创伤性休克4.感染性休克（内毒素性休克、败血症性休克）5.过敏性休克6.心源性休克7.神经源性休克(二)按发生休克的起始环节（有效循环血量的下降：血容量降低血管床容积增大心泵功能下降）实现有效灌流的基础①需要足够血量②需要正常血管舒缩功能③需要正常心泵功能1.低血容量性休克：失血性休克、失液性休克、烧伤性休克（三低:CVP,CO,BP↓；一高:TPR↑）2.心源性性休克：(心衰→心输出量↓)3.血管源性休克：过敏性休克、神经源性休克、感染性休克（部分）（血管床扩张→血管容量↑→回心血量↓）（三）按学流动力学特点：（1）低排高阻型休克（低动力性休克、“冷休克”）大部分休克均属此类：低血容量性休克、心源性休克、创伤性休克、（多数）感染性休克特点：心脏排血量低、外周阻力高（“三低一高”：心输出量低、动脉血压低、中心静脉压低，外周阻力高）（2）高排低阻型休克（高动力性休克、“暖休克”）过敏性休克、神经性休克、（部分）感染性休克特点：心脏排血量高、外周阻力低（3）低排低阻型休克特点：心脏排血量低、外周阻力低四．微循环灌流的调节第二节休克的发展过程机及其机制1、休克I期（休克初期、微循环缺血期、缺血性缺氧期、休克代偿期）——少灌少流，灌少于流微循环状态改变：微A、后微A、毛细血管前括约肌（收缩）→前阻力增加；微V（收缩）→后阻力增加；A-V吻合支（舒张）；真毛细血管网血流↓→组织缺血缺氧（交感-肾上腺髓质系统兴奋血中儿茶酚胺↑）微循环改变的代偿意义：（1）维持动脉血压：①外周阻力↑②心输出量↑③回心血量↑A-V短路开放；“自我输血”：小静脉收缩（容量性血管）；“自我输液”：毛细血管内压↓→回流入血管组织液↑；循环血量↑：肾素-血管紧张素-醛固酮、ADH（2）血流重分布，保证心、脑血液供应（移缓就急）血管收缩反应不一致：皮肤、内脏α受体占优势血管收缩；脑血管α受体密度低血管不变；心脏冠状血管β受体占优势血管扩张主要临床表现：治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍2、休克II期（休克期、微循环淤血期、休克失代偿期）I、微循环状态改变——“灌而少流，灌大于流”微循环淤血、缺氧前阻力血管：舒张——对酸中毒（H+）耐受性↓扩血管物质↑后阻力血管：仍收缩血管阻力↑——血液淤滞微循环改变的机制：1.酸中毒缺氧使CO2和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管平滑肌对CAs反应性降低2.局部舒血管代谢产物增多（组胺、腺苷、缓激肽、Ca2+内流↓）微血管扩张3、血液流变学改变（血小板聚集红细胞聚集白细胞附壁毛细血管白细胞嵌塞）4、LPS的作用（NO血管平滑肌舒张）微循环改变的后果：1、自身输液”停止（毛细血管血流淤滞流体静压升高；毛细血管通透性增高）2、自身输血”停止（静脉系统容量血管扩张，血管床容积增大回心血量减少，“自身输血”作用停止）3、恶性循环的形成（回心血量↓↓血浆外渗，血液粘滞度↑心脑血液灌流↓）主要临床表现：治疗原则：纠酸，扩容，改善微循环。3、休克III期（休克晚期、微循环衰竭期、DIC期、难治期、不可逆期）微循环状态改变——“不灌不流，血液高凝”微循环衰竭微循环改变的机制1、微血管麻痹性扩张（H+、NO↑，KATP开放→钙内流↓）2、DIC的发生（血液流变学改变，血液高凝；凝血系统激活；TXA2-PGI2失衡）临床表现：1、循环衰竭（血压进行性下降，脉搏细速，CVP↓，静脉塌陷）2、并发DIC（出血、广泛微血栓）3、重要器官功能障碍或衰竭（低灌注、体液因子损伤、肠道屏障↓）思考题：1、休克是否是疾病？为什么？答：休克是疾病。疾病是指机体在一定条件下由病因与机体相互作用而产生的一个损伤与抗损伤斗争的有规律过程，体内发生一系列功能、代谢和形态结构的变化，机体与环境间的协调发生障碍，从而临床表现出不同的症状和体征，使机体对环境的适应能力的劳动能力降低或丧失。而休克使细胞代谢、功能紊乱，器官功能出现障碍，表现为面色苍白、四肢湿冷、脉搏细、速尿量减少、神志淡漠、脉压差小、血压下降，所以休克属于疾病。2、根据休克微循环改变机制，治疗上是应该采取缩血管还是扩血管药物？为什么？血管活性药物分为缩血管药物和扩血管药物，根据微循环学说，合理使用血管活性药物，应从下列四方面论述：(1)用药目的：由于微循环障碍，休克时组织的有效血液灌流量急剧减少，选用血管活性药物的目的必须提高组织微循环血液灌流量，反对单纯追求升高血压长期大量使用血管收缩药而导致灌流量明显下降，主张合理使用。(2)用药前提：扩血管药物应在充分补充血容量的基础上应用，否则，血管扩张使血压急剧下降，心脑血管将丧失自身调节能力而使血液供应减少；缩血管药物应在纠正酸中毒的基础上应用，否则，由于酸中毒使血管壁对血管活性药物的反应性降低，且参与微血管扩张，如果不纠正酸中毒，缩血管药难以奏效。(3)扩血管药物的应用：适用于低排高阻型休克或使用缩血管药物引起血管高度痉挛的患者。在休克早期可解除毛细血管前阻力，提高微循环灌注量；在休克中、晚期，可解除过高的毛细血管后阻力，解决流的问题，改善微循环血液淤滞，提高组织灌流量。(4