脑梗死恢复期的康复评定与治疗

脑梗死恢复期的康复评定与治疗康复评定一般情况包括生命体征，睡眠和大小便等基本情况，注意评定患者的意识状态。了解患者总体治疗情况。康复专科评定分别于入院后1~3天进行初期康复评定，入院后10~14天进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定，评定具体内容如下：（1）综合评定推荐使用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)(2011中国脑卒中康复治疗指南/2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐，A级证据)（2）意识障碍的评定（3）运动功能的评定①采用标准化工具进行运动障碍(轻瘫/肌力、肌张力、单个手指运动、协调性)的评估可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；C级证据)。②采用标准化工具进行上肢活动/功能评估可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；C级证据)，如Fugl-Meyer量表上肢运动部分或箱子和积木测验。③采用标准化工具进行平衡评估可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；C级证据)。④采用标准化工具进行移动能力评估可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；C级证据)，如腿部运动障碍用Fugl-Meyer量表下肢运动5部分或步行速度；对于能行走的患者，利用10m步行测试评估步速有助于确定功能性步行能力。⑥可考虑使用标准化调查问卷评估卒中幸存者对运动障碍、活动限制和参与性的感受(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；C级证据)。⑦可考虑使用科技产品(加速度计、脚步活动监测器、计步器)作为评估现实世界活动和参与性的客观方法(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；C级证据)。⑧使用相同的标准化工具进行定期评估以记录康复的进展可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；C级证据)。（4）感觉功能(包括深、浅感觉、视觉、听觉)的评定①建议对所有脑卒中患者进行详细的感觉检查(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐)；很可能有必要对卒中患者进行感觉障碍评估,包括触觉、视觉和听觉(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐;B级证据)。②如果怀疑患者存在听力障碍，请耳鼻喉科医生会诊进行听力测验是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐；C级证据)。（5）言语功能的评定①建议由言语治疗师对存在交流障碍的脑卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，对语音和语义障碍的患者进行针对性的治疗(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，C级证据)。②交流评估应包括访谈、对话、观察、标准化测试或非标准化项目；评估言语、语言、交流认知、语言运用、阅读和写作；识别交流的优势和缺点；以及确定有用的代偿策略(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐；B级证据)。③当面对面评估不可能或不切实际时，远程康复是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐；A级证据)。④交流评估可以运用ICF框架来考虑个人的独特优先事项，包括生活质量(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；C级证据)。（6）吞咽功能的评定①建议所有急性脑卒中患者经口进食、进水前均应完成吞咽功能筛查。应有经专业训练的医务人员(言语治疗师、医师或护士)在入院24小时内进行筛查(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐)。推荐对急性卒中患者进行早期吞咽困难筛查，以发现吞咽困难或误吸，后者能导致肺炎、营养不良、脱水及其他并发症(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；B级证据)；由言语一语言治疗师和其他经过培训的医疗卫生人员进行吞咽困难筛查是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐；C级证据)。②两周内应每天进行吞咽功能的监测，明确是否能快速恢复。饮水试验可以作为脑卒中患者判断误吸危险的筛选方法之一。但约有1/3至1/2的误吸患者为隐匿性误吸，需要进一步的仪器检查明确诊断(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。对于那些怀疑存在误吸的患者，很可能有必要进行仪器评估核实是否存在误吸以及确定吞咽困难的生理原因以指导治疗计划(2016AHA/ASA卒中康复指南IIa级推荐；B级证据)。③建议筛查发现有误吸风险的患者，不应经口进食、进水，应进行进一步临床系统评价(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。④推荐在患者开始进食、饮水或口服药物前进行吞咽评估(2016AHA/ASA卒中康复指南I级推荐；B级证据)。⑤吞咽造影检查(VFSS)与吞咽纤维内视镜检查(FEES)都是评估吞咽障碍的有效方法。在不同的医疗中心、针对不同的患者群体时，临床医生应该权衡利弊，谨慎选择(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。具体仪器检查方法的选择(纤维内镜吞咽评估、电视透视检查、伴有感觉测试的纤维内镜吞咽评估)可根据可用性或其他因素考虑(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；C级证据)。⑥吞咽功能障碍的临床床旁评价应该由掌握吞咽障碍治疗技能的专业人员进行(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐)。（7）认知功能的评定①康复小组进行早期认知功能筛查是十分必要的。详细的评价有助于确定损害的类型，并且指导康复小组为患者提供合适的针对性的认知康复方法(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐)。当筛查显示存在认知损害时，进行更详细的神经心理学评估以明确认知的优势和弱势领域可能是有益的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐；C级证据)。推荐在出院回家前对所有卒中患者进行认知损害筛查(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐；B级证据)。②建议应用简易精神状态检查(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、长谷川痴呆量表(HDS)、韦氏成人智力量表(WAIS)、神经行为认知状况检查量表(NCSE)进行认知功能评定(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。③对于怀疑偏侧空间忽略的患者可考虑视野测试(2016AHA/ASA卒中康复指南IIb级推荐；B级证据)。（8）精神、情感、心理状态的评定①所有脑卒中患者均应注意卒中后情绪障碍，在患者的全面评价中应涵盖心理史，包括患者病前性格特点、心理疾病、病前社会地位及相关社会支持情况(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐)。②建议应用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、抑郁量表(HAMD)进行卒中后焦虑抑郁筛查(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐)。推荐使用结构式抑郁量表，例如患者健康问卷-2(PHQ-2)，进行常规卒中后抑郁筛选(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐；B级证据)。③定期评估抑郁、焦虑和其他精神症状对卒中幸存者的治疗可能是有帮助的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐；B级证据)。（9）压疮的评定①建议通过摆放适当的体位，定时翻身，应用气垫床和海绵垫，酌情使用预防压疮的辅料，及时清理大小便，改善全身营养状况来预防压疮，应避免使用圆形气圈(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。推荐尽量减少或避免皮肤摩擦、减小皮肤压力、提供适当的支撑面、避免过度潮湿以及保持充足的营养和水合以预防皮肤破损。推荐定时翻身、良好的皮肤卫生、使用专门的床垫、轮椅座垫和座椅直到活动能力恢复(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐；C级证据)。②患者、工作人员和看护者应接受有关预防皮肤破损的教育(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐；C级证据)。（10）膀胱及直肠功能的评定①急性脑卒中患者应常规进行膀胱功能评价，脑卒中后尿流动力学检查是膀胱功能评价的方法之一(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。②推荐对住院的急性卒中患者进行膀胱功能评估：应获取卒中发病前的泌尿系统病史(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐，B级证据)；推荐对尿失禁或尿潴留的患者通过膀胱扫描或排尿后间歇性导尿记录容量来评估尿潴留(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐，B级证据)。对尿意和排空感的认知意识进行评估是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐，B级证据)。③对住院的急性卒中患者进行肠道功能评估是合理的,包括以下内容：大便硬度、排便频率和时间(卒中发病前)；卒中发病前肠道治疗史(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱb级推荐；C级证据)。（11）日常生活活动能力的评定①Barthel指数评价及改良Barthel指数评定均经过信度、效度检验，简单，信度高，灵敏度也高，可以用来评价治疗前后的功能状况，预测治疗效果、住院时间及预后，推荐广泛应用(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐，A级证据)。②功能独立性测量、Frenchay活动指数、功能活动性问卷评定经过信度和效度检验，推荐应用于临床ADL评估(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐，A级证据)。（12）骨质疏松的评定①脑卒中患者定期进行骨密度测定，对骨质疏松的预防及治疗有很大帮助，早期床边康复训练4周以上的骨质疏松患者在进行负重练习前，应再次评价骨密度(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。②推荐女性卒中患者遵从美国预防服务工作组的骨质疏松筛查建议(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐，B级证据)。③推荐对居住在长期护理机构的卒中患者进行评估，以明确其对钙和维生素D补充剂的需求(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐，A级证据)。（13）跌到风险评估①所有的脑卒中患者在住院期间均应进行跌倒风险评估。对高风险患者要采取措施，预防跌倒(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。②最常用的评估工具是Morse跌倒量表，Berg平衡量表被证实在预测卒中患者跌倒风险方面的敏感性和特异性较高(2016AHA/ASA卒中康复指南)。③使用适合所处环境的确实有效的工具对卒中患者的跌倒风险每年进行1次评估是合理的(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅱa级推荐;B级证据)。康复治疗康复治疗开始时间①脑卒中患者尽早接受全面的康复治疗，在病情稳定后即可介入康复评价和康复护理措施，以期获得最佳的功能水平，减少并发症(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐)。②推荐在组织化多学科卒中治疗环境下为住院卒中患者提供早期康复治疗(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐；A级证据)。③在卒中发病24h内开始超早期大量活动会降低3个月时获得良好转归的可能性，因此不予推荐(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅲ级推荐；A级证据)。康复治疗强度①推荐卒中幸存者接受强度与预期获益和耐受性相称的康复治疗(2016AHA/ASA卒中康复指南Ⅰ级推荐;B级证据)。②脑卒中患者的康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下，适当增加训练强度是有益的(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。运动功能障碍康复训练一、按具体康复训练方法①建议根据脑卒中患者具体的功能障碍特点，综合应用上述多种理论和技术，制定个体化的治疗方案来提高康复治疗效果(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。②建议以具体任务为导向的训练手段，提高实际的功能和能力(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。③功能电刺激和常规训练相结合可以更好地改善上肢运动功能和步行能力(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。1、肌力训练对于脑卒中肌力差的患者，在康复过程中应当针对相应的肌肉给予以下康复训练方法：①给予适当的渐进式抗阻训练，进行肌力强化训练(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。②肌电生物反馈疗法与常规康复治疗相结合(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅱ级推荐，B级证据)。③功能电刺激治疗(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐，A级证据)。2、强制性运动疗法①符合强制性运动疗法基本标准的亚急性期和慢性期脑卒中患者，推荐使用标准的强制性运动疗法治疗，每天6小时，每周训练5天，连续两周(2011中国脑卒中康复治疗指南Ⅰ级推荐，A级证据)。②符合强制性运动疗法最低标准(患侧腕伸展达到10°，每个手指伸展达到10°，没有感觉和认知功能的缺损)的亚急性期和慢