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低钾血症1概述2病因3临床表现4治疗5补钾的注意事项概述低钾血症是指血清K+＜3.5mmol/L。（正常人体内血清K+3.5-5.5mmol/L）。轻度低血钾：3.0-3.5mmol/L;中度低血钾：2.5-3.0mmol/L;重度低血钾：＜2.5mmol/L.但是，血清钾降低，并不一定表示体内缺钾，只能表示细胞外液中钾的浓度降低，而全身缺钾时，血清钾不一定降低。故临床上应结合病史和临床表现分析判断。慢性低血钾症常伴有K+体内的总量减少。病因及发病机制一、钾摄入不足：正常饮食中的含钾量远高于机体维持钾平衡需要量，单纯饮食摄入钾不足很少引起低钾血症，仅见于长期饥饿、神经性厌食、合并腹泻、吸收障碍以及因疾病治疗或手术需要而长时间禁食的病人（如消化道出血、急性胰腺炎等）。二、钾排出过多1、非肾性丢失出汗过多；经胃肠道丢失，见于严重腹泻、呕吐、胃肠瘘及持续胃肠减压等除直接丢失外，上述原因可引起继发性醛固酮增多，导致尿钾增多，同时呕吐，胃液引流过多可引起代谢性碱中毒，加重低钾血症。2、肾性丢失醛固酮样物质分泌增多（原醛、继醛、库欣综合征等）；急性肾损伤多尿期，长期使用排钾利尿剂及渗透性利尿；糖尿病酮症酸中毒、代谢性碱中毒及大剂量使用青霉素等。其他：先天性肾小管病变：Liddle综合征、肾小管酸中毒、Bartter综合征、Gitelman综合征等。一些药物如氨基糖类抗生素、两性霉素B、顺铂等。三、钾离子进入细胞内过多代谢性碱中毒促进钾离子进入胞内及尿钾排泄增多；大量注射葡萄糖，尤其与胰岛素合用时；周期性瘫痪为常染色体显性遗传，常于高糖、高钠饮食和运动诱发；大量细胞生成此时需要量增加，如应用粒细胞集落因子治疗粒细胞减少症；应用维生素B12治疗巨幼细胞贫血；大量输入低温储存红细胞低温储存红细胞内钾离子丢失可达50%以上，输入体内后大量钾离子进入红细胞。临床表现低钾血症以累及心脏和肌肉为主，可引起心血管、肌肉、神经、消化道及内分泌等多系统功能障碍。临床表现与血钾下降速度、程度、伴随其他电解质和酸碱平衡紊乱先关。伴有严重的细胞外液减少时，低血钾的症状有时候表现不明显而被缺水缺钠症状掩盖，当缺水被纠正后，血钾被稀释，低血钾的症状才会表现出来。一般血清钾＜3.0mmol/L才可能出现症状。心血管对洋地黄毒性耐受性降低、心肌兴奋性增高出现心律失常、加重心衰、甚至心脏骤停。典型心电图改变：早期T波低平，出现明显U波和QT间期延长；进一步表现为：S-T下移，QRS群增宽，PR间期延长低血钾心电图表现当血钾逐渐减低时,心电图上呈现进行性ST段下降，T波由直立变为平坦,双向或倒置,U波逐渐增高,T-U融合。当血清钾浓度降低至3mmo1/L时，U波开始增高。当血清钾低至2.5mmo1/L左右时,T-U完全融合呈“骆驼背状”。肌肉低血钾可引起骨骼肌和平滑肌收缩能力下降，表现：肌无力、肌肉疼痛和痉挛等；进一步加重导致麻痹、横纹肌溶解和呼吸衰竭。胃肠道和泌尿道平滑肌功能紊乱表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱、麻痹性肠梗阻、便秘及尿潴留等。中枢神经系统神志淡漠或烦躁不安，血钾＜2.0mmol/L时可出现嗜睡、神志不清及定向障碍。肾脏长期低钾可引低钾性肾病；低血钾症时集合管钠Na+-K+交换减少，NA+-H+交换增加，导致H+排出增加，引起代谢性碱中毒。此外，低血钾常伴低氯血症，低氯可引起肾小管HCO3-重吸收增加，加重代谢性碱中毒。肾小管功能受损及多尿甚至肾性尿崩症；其它低血钾可以加重高血压、肝性脑病，降低胰岛素及醛固酮分泌，增加肾素分泌等。低钾血症的治疗钾的补充•轻者可进食果汁、牛奶、柑橘、香蕉等含钾丰富的食物，亦可口服含钾药物。•严重者需药物补钾，除口服补钾外，也可积极静脉补钾。积极治疗原发疾病•在积极补充钾的前提下，完善相关检查，明确低血钾原因，积极针对原发病治疗。伴有下列情况时，需紧急处理•可导致心律失常，乃至心室颤动和心脏骤停严重低钾血症（2.0mmol/L)•低血钾时，心肌对洋地黄敏感性增加，会诱发和加重洋地黄中毒。心脏疾患,如应用洋地黄类药物、室性心律失常、急性心肌梗死•低血钾可引起骨骼肌收缩力下降，加重呼吸机麻痹。呼吸肌麻痹•大量补液稀释钾离子浓度，胰岛素使用促进钾离子进入胞内糖尿病酮症酸中毒•肝性脑病在低钾状态会引起血氨浓度升高肝性脑病•促进糖原代谢，钾离子进入胞内使用胰岛素及β受体激动剂•钠钾ATP酶的激活需要镁离子参与，低镁血症会加重低钾血症严重低镁离子血症补钾途径口服补钾：轻度低钾者且能进食者，首选口服补钾。静脉补钾：最常用补钾方式，中至重度低钾或不能进食者，需静脉补钾。静脉补钾最好选用不含或者低糖葡萄糖溶液稀释。超声雾化补钾：紧急快速补钾的方法，尤适用于重度低血钾或必须控制液体入量的患者。保留灌肠补钾：补钾效果同静脉补钾，无需严格限制用药浓度及液体入量。微量泵补钾：中重度低血钾，不增加液体量情况下，高浓度钾离子匀速输入体内不会增加心脏负担，避免大量突然输入高浓度钾导致高钾血症。静脉补钾原则1.补钾浓度小于0.3％，中心静脉小于3％。（此浓度指的是KCL的浓度，即1000ml液体中KCL量不超过3g）2.补钾速度不宜过快，一般每小时不超过10mmol（0.75g）或每分钟滴数不超过80滴。3.见尿补钾，尿量超过40ml/h后才能补钾。4.忌静脉直接推注。补钾种类氯化钾含钾13.4mmol/g，含钾量高，可口服及静脉用药；缺点是胃肠道副作用大，还可引起血氯加重酸中毒，伴有酸中毒及高氯血症患者不宜使用。枸橼酸钾含钾9mmol/g，枸橼酸经肝脏代谢后生成碳酸根，可同时纠正酸中毒，但肝功能明显受损时不宜使用。谷氨酸钾含钾4.5mmol/g，适用于肝功能衰竭者。门冬氨酸钾镁含钾3.0mmol/g和镁3.5mmol/g，门冬氨酸钾镁可以促进钾离子进入细胞内，而镁离子和钾离子有协同作用，有利于纠正细胞内低钾，尤其适宜伴低镁血症者。补钾需了解的常规要点1、正常成人每日生理需要量：3-4g（75-100mmol）。2、人体每天排钾量约为75mmol（约3g），主要经肾脏、皮肤及大便排泄。肾脏排钾特点：“多吃多排、少吃少排、不吃也排”3、每1000mol的液体含钾不宜超过40mmol/L即1000ml液体加氯化钾不宜超过3g（外科学第五版P17页），验证一下40mmol乘以氯化钾的原子量74.5等于3g氯化钾，所以1000ml的液体氯化钾不能超过3g，是长期共识，完全正确，一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。4、补钾≠补氯化钾5、1g氯化钾含钾约为0.53g；1g氯化钾含钾量为13.4mmol5、临床上很难判定缺钾程度，根据血清测定结果计算补钾的方法并不十准确、实用。通常采用分次补钾，边补边监测的方法。补钾方案（以氯化钾为例）参考人卫七版内科学轻度缺钾：血清钾3.0~3.5mmol/L，可补充钾100mmol（相当于氯化钾8.0克）中度缺钾：血清钾2.5~3.0mmol/L，可补充钾300mmol（相当于氯化钾24克）重度缺钾：血清钾2.0~2.5mmol/L，可补充钾500mmol（相当于氯化钾40克）注意：这些钾不是一天补足的，要分三四天。所以临床上有补钾3,6,9的学说，即：轻度缺钾一天补充氯化钾3g，中度缺钾一天额外补充氯化钾6g，中度缺钾一天额外补充氯化钾9g、若病人不能进食，需加上每日生理需要量，即加上氯化钾6g；若能吃，吃的不够酌情加生理需要量。静脉补钾方案推荐第一级初出茅庐方法：10%kcl30ml加入1000ml液体，优点安全，大静脉即可，缺点补液量较大第二级融会贯通方法10%kcl15ml微量泵加入35ml液体，小于8ml/h，优点安全，大静脉即可，补液量小，但补钾量不多第三级炉火纯青方法：10%kcl15ml微量泵加至35ml液体，8-20ml/h优点安全，补液量小，补钾量多，对血管有刺激一般需要中心静脉，必要时心电监护。第四级登峰造极方法：10%kcl30ml微量泵加至20ml液体，10-50ml/h，氯化钾0.74g/h--3g/h(极量)，必须心电监护，每小时测血气，每小时测电解质，配备抢救药品。第五级天外飞仙方法：10%KCL原液经中心静脉手工缓慢静推。补钾≠补氯化钾1、氯化钾、枸橼酸钾、醋酸钾、谷氨酸钾、门冬氨酸钾镁等都可以用于临床补钾，但由于氯化钾价格便宜，副作用小，兼顾补氯，古临床常用。所以补钾不等于不氯化钾。2、K的分子质量为39.KCL的分子质量为74.5。100mmol的钾和100mmol的氯化钾含钾量一样都是3.9g，但1g的钾和1g的氯化钾所含的钾不一样（1g的氯化钾含钾约为0.53g）3、临床上补钾应以国际单位换算缺钾75mmol（3g），如果用氯化钾来补是75X74.5=5589mg=5.6g（简单记忆大概是缺钾克数目乘以2）；如果用醋酸钾来补大概是7g，；如果用枸橼酸钾来补大概是8g；如果用谷氨酸钾来补大概是17g，4、不能进食仅靠胃肠外营养病人常规生理补钾量约为3g，用10％氯化钾补约为60ml，所以，补钾和补氯化钾不是一回事。氯化钾只是常用补钾药品之一。不能把补钾和补氯化钾混为一谈。补钾的注意事项补钾同时还应针对病因，进行治疗：如纠正碱中毒、改用保钾利尿剂等。合并低镁血症时：同时纠正低镁血症，否则低钾血症难以纠正，宜采用氯化镁或乳酸镁，不可用硫酸镁，因为硫酸根增加肾脏排钾。钾离子进入细胞内为一个缓慢过程，同时细胞内外钾平衡需要15小时，故补钾后会出现一过性高钾或钾浓度暂时升至正常水平，随后再次出现低血钾，故需严密监测钾浓度。血清钾的监测非常重要，严重低血钾者治疗过程中每3-6小时应监测一次。如果患者伴有休克,少尿,应先输给晶体液及胶体液,尽快恢复其血容量；待尿量超过40ml／h后,再静脉补充钾.含钾丰富的食物钾的代谢钾的含量和分布钾在体内的动态平衡影响钾的分布及排泄的因素钾的含量和分布人体含钾约2g/kg.绝大部分钾（约占总量的90%）存在于细胞内，骨钾约占7.6%，仅约1.4的钾存在于细胞外液中。钾总量的70%存在于肌肉组织中，皮肤及皮下组织占10%,其余分布在脑及内脏中。钾在体内的动态平衡正常人每日需要2.5-3.0g。排钾途径主要是尿液，约80%-90%经肾脏随尿液排出，肾功能良好时，口服家不会引起血钾的异常增高。粪便及汗液中排钾量约为总排出量的10%，腹泻和长期食欲不振是引起低血钾的重要原因。钾的排泄特点“多吃多排、少吃少排、不吃也排”影响钾分布及排泄的因素一、物质代谢糖原合成与分解糖原合成时血浆的K+转移至细胞内参与糖原合成，导致血钾浓度降低；反之，糖原分解时细胞内的K+转移至胞外，导致血钾浓度升高蛋白分解与合成多数蛋白质在体液中带负电荷，当细胞内蛋白质合成时可保留钾；故在组织生长或创伤恢复期，蛋白质合成代谢增强，K+从细胞外移到细胞内，血钾降低；当大量肌肉组织损伤或因感染缺氧引起蛋白质分解增强时，K+有细胞内释放入血液，可引起血钾升高。二、体液H+浓度酸中毒血液中H+增加，部分H+进入细胞内液，维持酸碱平衡。为维持细胞内外液电荷平衡，K+从胞内移出胞外与H+交换；机体为了排酸重吸收NAHCO3，肾小管泌H+作用增强，而泌K+减少，则肾脏排钾减少，故酸中毒常出现高血钾。碱中毒细胞内的H+转移到细胞外维持血液pH，此时K+由胞外移动至胞内；肾脏为了保酸排碱，泌H+减弱，而泌K+增强，K+排除增多，导致低血钾。故碱中毒常出现低血钾。氯化钾注射液用盐水还是糖水的问题说明书：将10%氯化钾注射液10～15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中滴注（忌直接静脉滴注与推注）氯化钾静脉补充应选择5%葡萄糖注射液稀释！理由：《中国医药报》2011年5月12日一篇名为“静脉补钾溶媒须规范”（大连市中心医院药剂科张士红）的文章有详细阐述。谢谢大家