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狼疮性肾炎北京协和医院目录狼疮性肾炎概述增殖性狼疮性肾炎的诱导缓解狼疮性肾炎的维持缓解治疗狼疮性肾炎ESRD的治疗小结系统性红斑狼疮概述SLE的人群发生率1.8-7.6/10万人,患病率为40-200/10万女性与男性之比为10:1男性与女性狼疮,肾炎发生比例相同发病15-45岁,85%以上的患者发病年龄在55岁以前狼疮性肾炎概述•在未选择的病例大约有25%-50%在SLE发病时就有临床肾脏疾病,病程中成人中的60%,儿童中的80%的SLE患者会患狼疮性肾炎。•LN累计患病率:亚裔为55%、非裔51%、西班牙裔43%、高加索白人14%。•非裔、西班亚裔和亚裔往往有更为严重的病例•儿童易合并严重的肾炎,而老年人则较少。StichwehD,.CurrOpinRheumatol200416:577–587BogdanovicRPediatrNephrol200419:36–44OrtegaLM,etal:Lupus(2010)19,557–574InternationalSocietyofNephrology/RenalPathologySociety(2003)ClassificationofLupusNephritis(LN)IMinimalmesangialLNIIMesangialproliferativeLNIIIFocalLN*(50%ofglomeruli)AA/CCIVDiffuseLN*(50%ofglomeruli)Diffusesegmental(IV-S)orglobal(IV-G)LNAA/CCVMembranousLN,III+VIV+VVIAdvancedsclerosingLN(90%globallysclerosedglomeruliwithoutresidualactivity)LupusnephritisclassIILupusnephritisclassII.Thereismildglobalmesangialhypercellularity(periodicacid–Schiff,×400).LupusnephritisclassII.Electronmicrographshowingabundantmesangialelectron-densedeposits(×12,000).LupusnephritisclassIIILupusnephritisclassIII.Thereisfocalsegmentalendocapillaryproliferation(Jonesmethenaminesilver,×100).Theglomerularendocapillaryproliferationisdiscretelysegmentalwithnecrotizingfeaturesandanearlycel-lularcrescent(Jonesmethenaminesilver,×400).LupusnephritisclassIVLupusnephritisclassIV.Electronmicrographshow-ingalargesubendothelialelectron-densedepositaswellasafewsmallsubepithelialdeposits(arrow)(×1200).LupusnephritisclassIV.Thereisglobalendocapillarypro-liferationwithinfiltratingneutrophilsandsegmentalwireloopdeposits(hematoxylinandeosin,×320).LupusnephritisclassVLupusnephritisclassV.Electronmicro-graphshowingnumeroussubepithelialelectron-densedepositsaswellasmesangialdeposits(×5000).LupusnephritisclassV.Silverstainhighlightsglomerularbasementmembranespikesprojectingoutwardfromtheglomerularbase-mentmembranestowardtheurinaryspace(Jonesmethenaminesilver,×800).其他病理学改变间质-小管性改变血管炎:非炎症性坏死性血管炎,类似于多血管炎,TMA足细胞病:微小病变、FSGS或塌陷性肾小球病的11狼疮性肾炎的临床表现活动性沉渣蛋白尿大量蛋白尿NS高血压CrGFRDNA抗体补体其他classI无无或轻微无无classII无1g/d极少见少见正常可存在classIII有1g/d1/4-1/3为NS常见存在存在classIV极其活动显著半数NS常见常见存在classV无40%3g/d,16%-20%1g/d大多为NS存在可发生60%存在肾静脉血栓肺梗塞classVI少数少数存在明显趋于正常临床表现与肾小球病变相关,少数与血管炎及小管间质性损害有关临床沉寂性狼疮性肾炎及隐匿性狼疮目录狼疮性肾炎概述增殖性狼疮性肾炎的诱导缓解治疗狼疮性肾炎的维持缓解治疗狼疮性肾炎ESRD的治疗小结增殖性与严重增殖性狼疮性肾炎增殖性狼疮性肾炎(LupusNephritis,LN)是指Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅲ+Ⅴ型、Ⅳ+Ⅴ型肾炎严重的增殖性狼疮性肾炎包括Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅲ+Ⅴ型、Ⅳ+Ⅴ型重叠广泛的新月体、TMA、或严重的间质性肾炎确定狼疮性肾炎治疗策略的四原则•治疗的短期和长期目标•了解该患者狼疮性肾炎的性质(病理类型、严重程度、可逆性、可能的反应)•系统性疾病的肾外表现,累计的肾外器官•按照所选择的战略,近期及远期的风险个体化的治疗是狼疮性肾炎治疗的灵魂MakAetal:Rheumatology2009;48:944–952要依患者-医生-疾病-相关的因素。如患者的性别、年龄、种族、合并症、经济能力、医生的经验、患者所关注的问题,尤其是副作用及生育问题。所有这些问题都要考虑并与患者讨论,并为他们提供最恰当的治疗策略。什么事个体化治疗?我们能个体化的治疗严重增殖性狼疮性肾炎吗?Approachestoindividualizethetherapiesofkidneydiseases.(Top)Pharmacogenetic,pharmacogenomic,andpharacodynamicapproaches.(Bottom)Biomarkerapproaches.Itislikelythatbothapproacheswillbeusedincombinationtogeneratepersonalizedmedicinepanelstoindividualizetherapies.按照以下因素而改变治疗药物激活或失活代谢途径的基因改变遗传性或获得性药物摄取和转运途径的改变遗传性或获得性药物作用靶点的改变依据生物标志改变治疗预测疾病的活动和复燃预测疾病的严重性/进展预测对治疗的反应基因多态性与药物疗效及副作用P450酶为环磷酰胺转变为活性的环磷胺氮芥的限速酶,P450酶高度多态性,纯合子的与非纯合子的(CYP2B6*5或CYP2C19*20等位基因患者比较,有更显著的不能取得完全缓解和发展到ESRD的风险AZA活性代谢产物为6-巯基嘌呤6-鸟便嘌呤核苷(毒性),可被腺嘌呤转移酶(TPMT)失活。10%有杂合子型酶的缺陷,并引起中等程度的活性下降,0.3%有纯合子型缺陷,导致其活性极低18狼疮性肾炎的诱导缓解治疗诱导缓解:最初治疗的3-12个月:对不正常的肾脏及肾外临床表现迅速缓解(完全或部分),产生较少的药物副作用,常使用加强的、多种药物的联合治疗诱导狼疮性肾炎缓解的常用药物•肾上腺皮质激素为基础用药•肾上腺皮质激素常与以下免疫抑制剂合用CTX:大剂量与低剂量的静脉注射每日口服MMFCNI:CsA、FK506利妥昔单抗•其他辅助措施:血浆交换、ivIG糖皮质激素•糖皮质激素(GCS)是增殖性LN(III型及IV型LN)治疗的基础。•诱导治疗:静脉冲击治疗一次后序贯口服大剂量GCS,维持至第八周开始逐渐减量。•维持治疗:小剂量GCS口服,加用抗骨质疏松治疗。20mg/d以上的剂量长期使用会带来众多副作用•每月的冲击治疗并无优越性大剂量CTX静脉注射治疗增殖性LNNIH的方案:随机对照的研究,增殖性狼疮性肾炎。单纯使用大剂量肾上腺皮质激素(pnsl,1.0mg/kgbw,4–8周,然后逐渐减量),与大剂量皮质激素联和CTX。CTX:500–1000mg/m2/m6个月,以后在18个月里,每3个月给一次(6次)。联合用药组,ESRD发生率明显低于单纯用激素组。这种差别在5-6年后才可观察到。存活率并无区别。对GFR80ml/min和/或有大于25%的细胞性新月体者,使用CTX者较单纯使用皮质激素者,SCr的倍增发生率较低这种治疗方式在很长时间内成为增殖性狼疮性肾炎治疗的金标准。GourleyMF,etal.Ann.Intern.Med.125(7),549–557(1996).BoumpasDT,etal.Lancet340(8822),741–745(1992).诱导治疗:CTXNIH方案Euro-Lupus方案未发生LN复发比例比较HD:NIH方案;LD:EuroLupus方案未发生严重感染比例比较HD:NIH方案;LD:EuroLupus方案AnnInternMed1996;125:549-57;ArthritisRheum2002;46:2121-31.23ImmunosuppressiveTherapyinLupusNephritisTheEuro-LupusNephritisTrial,aRandomizedTrialofLow-DoseVersusHigh-DoseIntravenousCyclophosphamide•多种心、前瞻性研究,随即进入90例增殖性狼疮性肾炎患者,分别接受大剂量CTX或小剂量CTX(0.5g/2w,6次,后续使用ZAZ)。中位数随诊时间分别为为41个月和41.3个月。严重感染高剂量组危低剂量组的两倍•结论:欧洲增殖性狼疮患者以低剂量的静脉注射CTX(累计剂量3克)并续用硫唑嘌呤取得了与高剂量组一样的效果。肾脏缓解失败率肾脏病复燃大剂量组54%20%29%低剂量组71%16%27%ARTHRITIS&RHEUMATISM,2002Vol.46,pp2121–2131对NIH及Euro-Lupus研究的评价•RichardJ.Glassock对NIH研究的评价:该研究未设与其他免疫抑制剂方案:口服CP+AZA、CP+GCS、AZA+GCS对照,很少数病例观察超过7年(20),只说明了大剂量CP静脉注射的安全性,不知为何就被全球主要是美国的广泛采用。•Euro-Lupus方案因为CTX总量较少,发生严重毒副作用及感染的风险较NIH方案显著降低。•Euro-Lupus方案的研究入组人群全部为白人,而多项研究显示人种对LN的治疗反应和预后影响显著,因而不能将EULAR方案盲目推广GlassockRJ:Thetreatmentofsevereproliferativelupusnephritis,inLUPUSNEPHRITISseconded2011Oxford口服及静脉注射CTX治疗LN疗效ChiChiuMoketal:TheAmericanJournalofMedicine,Vol119,No4,April2006CTX治疗完全缓解的预后因素ChiChiuMoketal:TheAmericanJournalofMedicine,Vol119,No4,April2006212例狼疮性肾炎患者的无事件存活ChiChiuMoketal:TheAmericanJourna
本文标题:《狼疮性肾炎》ppt课件
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