系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮四川大学华西医院临床免疫科刘钢教授概念系统性红斑狼疮(Systemiclupuserythematosus,SLE)是一种自身免疫性结缔组织病，体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤，临床可以出现各个系统和脏器损害的症状。女性患者占90%，我国患病率70/10万病因未明。可能与遗传、环境（紫外线、药物、过敏、感染、社会与心理压力）和性激素有关发病机制未完全清楚。免疫复合物的形成及沉积是SLE发病的主要机制excessantibodyformationImmunecomplexdiseaseimmunecomplexdeposits病理改变一般病理改变坏死性血管炎结缔组织的纤维蛋白变性结缔组织的基质发生黏液性水肿特征性病理改变苏木紫小体（hematoxylinbodies）“洋葱皮样”病变（onion-skinlesion）利-萨心内膜炎（Libman-Sackendocarditis）“洋葱皮样”病变利-萨心内膜炎苏木紫小体临床表现1.全身症状发热、疲乏等2.皮肤与黏膜蝶形红斑是SLE的特征性改变—鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑。此外还可有光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、网状青斑、雷诺现象、口腔溃疡或粘膜溃疡3.关节和肌肉关节痛，多呈对称性，可为游走性，也可有晨僵，但非侵蚀性，多不引起骨质破坏。肌痛和肌无力常见临床表现4.肾脏损害狼疮性肾炎，几乎所有SLE均有肾病理学改变，可表现为肾炎的全部临床类型5.神经系统癫痫、精神症状等6.血液系统贫血、白细胞减少、血小板减少7.多浆膜炎胸膜炎、心包炎和腹膜炎临床表现8.肺部表现间质性肺炎、慢性肺间质纤维化等9.心血管表现心脏增大、心肌炎、心律失常、疣状心内膜炎（Libman-Sack心内膜炎）等10.消化系统恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘等，可伴有蛋白丢失性肠病临床表现11.眼睛结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变（出血、视乳头水肿、视网膜渗出等）、视神经病变（可突然致盲）12.继发性干燥综合征口干、眼干、阴道干SLE面部蝶形红斑SLE双手血管样皮疹SLE—雷诺现象双手指因遇冷、情绪激动等而变色（白、紫、红）、疼痛SLE—口腔溃疡SLE—网状青斑实验室检查一．一般检查血常规：RBC、WBC、Plt尿常规：蛋白尿、管型血液生化检查实验室检查二．自身抗体检测抗体敏感性特异性说明抗核抗体95%65%高滴度对诊断意义大抗dsDNA抗体70%95%对确诊、判断活动性意义大抗Sm抗体25%99%标记抗体抗RNP抗体40%不高抗SS-A(Ro)抗体30%低抗SS-B(La)抗体10%低抗rRNP抗体15%较高阳性者常有神经系统损害抗磷脂抗体50%含狼疮抗凝物，抗心磷脂抗体，梅毒试验假阳性。阳性者易发生抗磷脂抗体综合征实验室检查二．自身抗体15%患者RF阳性其它抗体抗红细胞膜抗体抗血小板抗体抗淋巴细胞抗体抗神经原抗体实验室检查三．其他检查血清补体水平：CH50、C3、C4降低，有利SLE诊断并提示狼疮活跃LE细胞检查：骨髓或外周血皮肤狼疮带试验（LupusBandTest）肾活检（RenalBiopsy）：狼疮性肾炎其它：CT、X线、超声心动图LE细胞的由来中性粒细胞DNP(DNA-Histone)+抗DNP+补体均质体LE细胞LE细胞：并非SLE特有，PM、SD、RA、SS等结缔组织病，药物过敏，慢活肝等亦可阳性。抗DNP取代LE细胞的检测+狼疮细胞狼疮带试验狼疮性肾炎大体标本免疫荧光狼疮性肾炎的WHO病理分型I型微小病变型II型系膜增殖型III型局灶节段增殖型IV型弥漫增殖型V型膜型VI型肾小球硬化型间质型美国NIH的狼疮肾炎病理指数包括活动性指数和慢性指数活动性指数，高者提示肾损害进展较快，但积极治疗可以逆转慢性指数，提示肾脏不可逆的损害程度，药物治疗只能阻止慢性指数的继续升高，而难以使慢性指数降低诊断与鉴别诊断诊断：美国风湿病学会1982年的SLE分类标准11条中≥4条阳性，则特异性98%，敏感性97%。应排除其它疾病鉴别诊断：RA、皮炎、癫痫、精神病、ITP、原发性肾小球病变、药物性狼疮等判断疾病活动性美国风湿病学会1982年分类标准颧部红斑遍及颧部的扁平或高出皮肤固定性红斑，常不累及鼻唇沟部位盘状红斑隆起红斑上复有角质性鳞屑和毛囊栓塞，旧病灶可有皮肤萎缩性疤痕光过敏日光照射引起皮肤过敏口腔溃疡口腔或鼻咽部无痛性溃疡美国风湿病学会1982年分类标准关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或2个以上的周围关节，特征为关节的肿痛或渗液浆膜炎①胸膜炎-胸痛、胸膜摩擦音或胸膜渗液；②心包炎-心电图异常，心包摩擦音或心包渗液肾脏病变①蛋白尿＞0.5g/d或＞+++；②细胞管型-可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合性管型美国风湿病学会1982年分类标准神经系①抽搐-非药物或代谢紊乱，如尿毒症、统异常酮症酸中毒或电解质紊乱所致；②精神病-非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致血液学溶血性贫血伴网织红细胞增多；或白细胞异常减少＜4×10/L，至少2次；或淋巴细胞减少＜15×10/L，至少2次；血小板减少＜100×10/L(除外药物影响)999美国风湿病学会1982年分类标准免疫学异常LE细胞阳性，或抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或梅毒血清试验假阳性抗核抗体免疫荧光抗核抗体滴度异常或相当于该法的其他试验滴度异常，排除了药物诱导“狼疮综合征”符合以上4项或4项以上即可诊断为SLE狼疮危象狼疮危象是指SLE出现严重的系统损害，以致危及生命，如急进性狼疮性肾炎、严重中枢神经系统损害(狼疮脑病、癫痫发作)、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、狼疮心肌损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等SLE病情活动性评价SLE疾病活动指数（SLEDAI）积分是最常用的判断标准：①癫痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外、血管炎每项8分；②关节炎、肌炎、管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿每项4分；③新发红斑、脱发、黏膜溃疡、胸膜炎、心包炎、低补体血症、抗DNA抗体滴度增高每项2分；④发热、血小板减少、白细胞减少每项1分。分值越高，病情活动度越高SLE疾病慢性损害的评价系统性狼疮国际临床合作组（SystemicLupusInternationalCollaboratingClinics）与美国风湿病学会（ACR）于1996年制定了SLE累计损害指数包括了12个脏器或系统的损害，每一项损害必须出现至少6个月才能记分治疗一般治疗加强宣教对症治疗去除各种影响疾病预后的因素尤其注意控制高血压和防治各种感染治疗轻型SLE的治疗非甾体抗炎药：控制关节炎磷酸氯喹0.25gQD：控制皮疹和减轻光敏感加用小剂量糖皮质激素：强的松0.5mg/kg.d必要时可使用硫唑嘌呤、氨甲喋呤或环磷酰胺等免疫抑制剂治疗重型SLE的治疗糖皮质激素泼尼松1mg/kg.d病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每1～2周减10%的速度缓慢减量病情稳定后尽可能过渡到隔日一次给药如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10mg治疗重型SLE的治疗环磷酰胺标准的环磷酰胺冲击疗法：0.5～1.0g/㎡体表面积，加入生理盐水中静脉滴注，每月一次硫唑嘌呤每日口服50～150mg氨甲喋呤剂量10～15mg，每周一次治疗重型SLE的治疗雷公藤总甙剂量10～20mg，每日三次环孢素每日剂量3～5mg/kg，分2次口服骁悉(Mycophenolatemofetil,MMF)每日剂量10～30mg/kg，分2次口服来氟米特(Leflunomide)20mg/d治疗狼疮危象的治疗治疗目的：抢救生命、保护受累脏器、防止后遗症甲泼尼龙冲击疗法：0.5～1g/d+5%Glu250ml，ivgtt，3天一疗程;疗程间隔期5天以上，间隔期和冲击后每日口服泼尼松0.5～1mg/kg，或静脉注射等剂量甲泼尼龙静脉输注大剂量人体免疫球蛋白(IvIg):0.4g/kg.d，静脉滴注，5天为一疗程治疗狼疮危象的治疗对症治疗：①透析治疗，②抗癫痫治疗，③补充白蛋白，④输注红细胞，⑤康心力衰竭治疗等预后生存率1年约96%，5年约85%，10年约75%，20年约68%有血肌酐升高，血压升高，心肌损害伴心功能不全，严重狼疮脑病的预后差常见死因：SLE引起的肾衰、脑损害和心力衰竭约占半数；感染约占半数思考题1.系统性红斑狼疮的皮肤粘膜损害有什么特征？2.系统性红斑狼疮的分类标准？3.系统性红斑狼疮治疗药物有哪几类？各自的代表药物有哪些？4.什么是狼疮危象？如何处理？5.系统性红斑狼疮的死亡原因有哪些？参考文献1.王吉耀主编.内科学（７年制规划教材）.人民卫生出版社.2002年2.陈灏珠主编.实用内科学（第11版）.人民卫生出版社.2001年3.蒋明主编.中华风湿病学.华夏出版社.2004年4.Goldman:CecilTextBookofMedicine21sted.,W.B.SaundersCompany.20005.CecilEssentialofMedicine