乳腺超声(1)

成都市第一人民医院超声科甘兰乳腺疾病是女性的多发和常见疾病，尤其乳腺Ca是一种严重影响妇女身心健康，甚至危及生命的恶性肿瘤。影像学检查方法是发现和诊断乳腺Ca的主要手段。超声检查操作简便，可多断面检查，定位效果好,对病灶的发现率也较高。一解剖正常女性乳腺位于胸前壁，上界平第2－3肋，下界平第6－7肋，内界达胸骨缘，外界达腋前线。有的乳腺腺体向腋部有一突出部分，称外侧突,也可称副乳。临床上为检查记录方便，常人为地通过乳头中心作垂直线，将乳腺分为五个区：外上，内上，内下，外下，中央区。乳腺的形态，大小和功能可随机体的各个生理时期，年龄及胖瘦而有较大的差异。乳腺的组织结构由浅至深依次为皮肤、皮下脂肪组织、乳腺腺体和腺体间基质纤维、胸大肌、肋骨及肋间肌。正常乳腺内含有15—20个腺叶，每一腺叶又分成许多小叶，每一小叶由10—15个腺泡组成，腺叶之间由脂肪组织及结缔组织分隔，每一腺叶有一单独的腺管呈放射状，分别开口于乳头。腺叶间的纤维束连接腺叶和皮肤，使其得到支撑，称乳房悬韧带。腺叶―小叶―腺泡妇女乳腺的生理变化可分为5个时期：1、青春期在雌激素的作用下，乳腺导管及间质增生，导管扩张，分支增多，最后形成小叶。2、性成熟期乳腺随月经周期的变化而变，腺体层较厚，脂肪层较薄。3、妊娠期早期乳腺小管增大，增多，腺泡也增多，导管扩张，后期除腺体，导管增大外，腺泡细胞开始有分泌活动，管腔内开始出现分泌物。4、哺乳期受泌乳素的影响，小叶内腺体大量增多，管腔明显扩大，腺泡上皮顶端脱落形成乳汁。5、老年萎缩期：腺体萎缩，脂肪层相对增厚。乳腺血管(1）动脉：供应乳腺的动脉主要有三支：胸廓内动脉的穿支，第3－7肋间动脉的穿支及腋动脉的分支。以上各动脉保证了乳腺各部的血供，但其分布区域并非界限分别，而是相互吻合，构成致密的动脉网。(2)静脉：**乳腺癌转移特点：进入血行的癌细胞或癌栓可以经静脉途径进入上腔静脉，发生肺及其他部位的远处转移，另外，乳腺癌的血行转移还有一个特殊的途径，就是椎静脉系统的转移，椎静脉丛与每一对肋间静脉均相交通，且椎静脉丛无静脉瓣，静脉压力低，因此，乳腺癌细胞在未经上腔静脉系统进入血液循环前即可经肋间静脉进入椎静脉系统，发生脊椎骨转移。二检查方法常用7.5—10MHZ高频探头，检查前无需特殊准备，为避免生理状态对乳腺的影响，以月经结束一周后为宜。体位以仰，侧卧位为主，根据病灶位置作变动。先作二维，以乳头为中心，做放射状、多切面扫查。再在病变区做彩色血流检查，观察病灶区血流的多少及分布特点，在病灶的异常血流部位取样做脉冲多谱勒频谱分析，获得必要的血流动力学指标，最后观察腋窝，锁骨下及乳内血管旁有无肿大的淋巴结。***（乳腺超声检查过程中，要注意仪器的近场和远场的调节，将聚焦点调至重点观察水平，扫查时行纵，横，斜切，从不同角度仔细观察病灶的部位，形状，大小，边界及内部回声的情况。探头宜轻放在病变区及检查部位，压力尽量小，移动探头时宜慢而平稳，多普勒取样可在血流最明显处，尽量在不同部位取样1－3次，取样容积1.5－2.0mm，角度﹤60度，而肿块内呈点状的血流方向不可能确定，则角度可为0度，检查时注意，受检妇女现在生理状态属于那一期，根据妇女的生理变化，去分析超声图像，加以正确的诊断。应常规对双侧乳腺进行对比检查。另外，应了解有无乳房整形或再造手术史。三正常乳腺1、二维超声扫查：皮肤为均匀的强回声亮线，约2－3mm厚，边界整齐，光滑。皮下脂肪层呈片状弱回声，分布均匀，境界不甚清，有时见穿行于内呈三角形的条状强回声，称库柏韧带。腺体层包括乳腺腺叶及导管，厚约1.0±0.3cm，腺叶呈斑点状回声，强度中等略强，分布均匀，导管呈圆形或椭圆形暗区，排列不整但大小相似，乳腺病变就发生在此层内。乳腺组织的深层是胸大肌，为低回声，最深部为肋骨及肋间肌，肋骨在横切时呈椭圆形衰减区，有声影。在乳头切面上可见到辐射状排列的梭形无回声区，这代表扩张的输乳管。依据乳腺组织回声结构的特征，可将正常乳腺声像图分为三型：（1）弥漫均质型：乳腺组织呈均匀细密的回声点，中等强度，多见于中，老年妇女。（2）微小囊泡型：在乳腺组织中弥漫存在1－2mm的囊泡状暗区，尤以年轻妇女多见。（3）混合型：以上两型的混合表现，各年龄组无明显差异。乳腺解剖及二维声像图2、彩色多普勒检查：乳腺具有较丰富的血流供应，只是没有一支专门的动脉供血，主要依靠周围动脉分支供给，各动脉支进入腺体层后（各供血动脉管径较细，走行弯曲），其彩色多普勒血流信号逐渐减弱或消失，腺体层彩色血流信号显示为点状或短棒状，频谱为充填型，Vs15－35cm/s，Vd6－12cm/s，RI0.52—0.9PI1.0—2.4。四乳腺疾病1、乳腺增生症：又称乳腺结构不良，是乳腺主质（腺叶及导管）和间质（脂肪及结缔组织）不同程度地增生与复旧不全所致的乳腺结构在数量和形态上的异常。常可形成可触及的肿块，既非肿瘤，也非炎症。其病因和发病机制尚不十分清楚，多认为与内分泌失调和精神因素有关。多数观点认为乳腺增生症与乳腺癌并无直接联系，它只是乳腺癌多种危险因素之一。可以有以下几种类型：（1）乳腺单纯增生：多见于生育期中年妇女，好发于30－40岁，是乳腺结构不良的早期病变，病变较轻微，临床上常伴有周期性疼痛。乳腺单纯增生没有清楚的边界，没有包膜，不形成肿块，为质地坚韧的乳腺组织。（2）乳腺腺病病理改变：以乳腺小叶小管，末梢导管及结缔组织均有不同程度的增生为特点。依其不同发展阶段及组织形态分为三期：早期小叶增生期，中期为纤维腺病期，晚期为纤维化期。当增生管泡和纤维组织共同构成独立，界限分明的实性肿块时，称为乳腺腺病瘤，约2cm大小，边界清楚，似有包膜，质坚韧。（3）乳腺囊性增生病理改变:该病是乳腺小叶，小管上皮增生及末梢导管高度扩张而形成的以囊肿为主要特征，同时伴有一些其他结构不良的疾病。囊肿可大可小，数目不等，一般直径2－3cm，囊壁较薄，亦可厚薄不一。如果仅有末梢导管的囊性扩张而无上皮增生称为单纯性囊肿；若囊壁上皮呈乳头状生长时称为乳头状囊肿；当若干扩张的导管和囊肿内均有乳头状增生时称为乳头状瘤病；当复杂分支状乳头顶部互相吻合成大小不等的网状结构时，称＿为网状增生；网状增生进一步发展拥挤于管腔内看不到囊肿时称为腺瘤性增生。乳腺囊性增生多伴发腺病改变。小乳管或末梢乳管上皮增生，特别是发生上皮间变时，可能发展为癌。乳腺囊性增生多无明显症状，少数自觉乳房疼痛或触痛，月经来潮前明显，月经后减轻或消失。临床常见体征为弥散均匀的乳腺组织增厚，增厚区于周围腺体分界不清，增厚的组织质地坚韧，增厚明显时形成肿块，可发生单乳或双乳，多靠周边。乳腺增生症声像图特征：双侧乳腺对称性增厚，腺体层结构紊乱，回声弥漫性增强，分布不均匀，呈条状或斑片状改变。当形成囊性扩张时，乳腺内可见大小不等的约0.2－0.5cm结节状低回声或囊肿，有人称“豹皮性改变”。乳腺增生的另一特点是触诊可及结节，但声像图上相应部位见不到结节。2、乳腺纤维腺瘤：是乳腺小叶内纤维组织和腺上皮两种组织增乳腺囊肿实体标本及二维声像图乳腺瘤样增生乳腺旺殖性腺病男性乳腺局限性增生征男性乳腺局限性增生征男性乳腺增生征生所形成的良性肿瘤，与女性雌激素刺激有关，在乳腺良性肿瘤中占首位，好发于青年女性，20－25岁，多位单发，多发生于在小叶密集的乳腺边缘，一般无症状，多在无意中或普查时发现，初期较小，半年内生长较快，当长到2－3cm时生长缓慢，或停止生长。瘤体呈圆形或椭圆性，边界清晰，表面光整，活动度大，触诊有滑脱感。腺管成分多者质软，纤维组织成分多者质硬。表面有完整的纤维包膜，少数包膜不完整或不清楚，少数肿瘤内可见囊腔。病程长者，间质纤维可出现玻璃样变，钙化或骨化。妊娠可使相对静止的纤维腺瘤增大，有0.2－1.0％癌变率。声像图特征：肿瘤呈圆形或椭圆性，瘤体较大时呈分叶状，边界光滑完整，大部分有包膜，内部呈低回声，多数较均匀，后方多数回声增强，有侧方声影，少数纤维腺瘤由于胶原纤维增生或钙化可以出现强回声斑块，后方有声影，易误诊为乳腺癌，如果瘤体形态不规则，内部回声不均匀，应注意与乳腺癌鉴别，L（肿瘤长径）与AP（肿瘤前后径）≥1.4，另外探头加压容易变形。3、乳腺炎和乳腺脓肿：是由于金葡菌感染而引起的急性炎症，多发生于产后哺乳期，以初产妇为多，初期高烧，寒战，乳房红肿，乳腺纤维腺瘤疼痛，炎症多发生于外下象限，形成硬结，有压痛，短期内液化形成脓肿，常伴有患侧腋窝淋巴结肿大，白细胞计数增高。声像图特点：一般边界不规则，模糊不清，但回声增强，内部回声多数增强，分布不均匀，形成不均质的团块，如形成脓肿时，内部可见不规则的无回声，边界厚而不光滑，时间较长者有纤维增殖，可形成强回声团与无回声区镶嵌样改变。4、乳腺癌：是指乳腺导管上皮与末梢导管上皮发生的恶性肿瘤，占妇女恶性肿瘤的第二位，男性也可患乳腺癌，占全部乳腺癌的1.29－1.46％，左侧多于右侧，乳汁淤积伴乳腺炎乳腺及皮下脓肿乳汁淤积伴脓肿形成乳腺脓肿血流频谱图乳腺囊肿伴感染最多见于外上象限，占40％以上，可能与该象限乳腺组织最多最厚有关。除炎性乳腺癌，妊娠哺乳期乳腺癌可有疼痛外，一般早期无任何症状，常在换衣或洗澡时偶然发现。最初为一侧乳房无痛性肿块，质硬，边界不清，多单发，可被推移而活动，也可在一侧乳腺的不同部位或两侧乳腺（同时或先后）出现多个独立的癌灶。当癌体逐渐长大，侵犯库氏韧带，肿块处皮肤出现凹陷，继之皮肤呈桔皮样改变及乳头凹陷。早期即可侵犯同侧腋窝及锁骨下淋巴结，晚期可通过血行转移至肺，肝及骨骼。声像图特征：一般呈不均质的弱回声肿块，形状不规整，无包膜，周边凹凸不平，有角状突起或蟹足样延伸，其生长方式为向四周各个方向浸润发展，部分肿块周边显示强回声带。有的肿块内显示较强的粗斑点状回声。用探头对病灶适当加压后，乳腺癌基本不变形，表明了其弹性差。各型乳腺癌特征性改变，由其病理及组织学的特点，声学物理性能的不同而决定。A乳头状导管癌：在乳腺的中心导管内可见癌组织呈乳头状充满管腔，且累及范围很广，呈多中心性散在分布，挤压乳头，可挤出粘液，血液或粘稠物。声像图：肿瘤边界明显不整，呈蟹足样浸润，内部呈低回声，后方常有声衰减，有时可显示乳头下方导管扩张，管腔内见突起的稍强回声团。B硬癌：约占乳腺癌的70－80％，癌细胞少，大多数为纤维组织，其体积虽小但质地坚硬，边界凹凸不平，境界不清，恶性程度较高，早期易发生转移，预后较差。声像图：肿瘤边界不整齐，境界不清，肿块体积较小，后方回声明显衰减。C髓样癌：癌细胞数多，间质纤维组织少，易发生破溃，体积一般较大，直径可达4－6cm，界限清楚，质地较软，多位于乳腺的深部，早期易转移，晚期可以皮肤粘连。声像图：瘤体较大，边界光滑，偶见不整，内部为等回声，部分为无回声，后方回声不衰减，有时反而增强。D炎性乳癌：为广泛皮肤及皮下淋巴管癌栓病变，多为青年妇女，产后发生。临床表现颇似乳腺炎，皮肤呈暗红色，早期即有腋窝，锁骨下淋巴结转移，恶性程度高，预后很差。声像图：皮肤及皮下组织增厚，回声增强，腺体结构紊乱，但常不能发现肿物回声。**彩色多普勒检查乳腺Ca：应用于乳腺肿瘤的诊断基础是肿瘤新生血管的形成。癌肿生长迅速，代谢旺盛，需要充分的营养供应。当癌巢处于3cm以下时，癌细胞可由周围的细胞间液渗透来获取营养成分，这时若缺乏血液供应，癌巢就会处于休眠状态保持不变，只有当血管形成后，恶性肿瘤才能开始快速生长。有一种理论认为是由于“肿瘤血管生成因子”的释放所致，这种物质已经从人和动物的多种肿瘤组织中分离出来，当将其接种到正常组织后，可刺激组织生成新的毛细血管，新生的血管可在肿瘤周边形成丰富的血管网络，从四周嵌入肿物内部。肿瘤的供应动脉比正常动脉直径大三倍，毛细血管也呈扩张状态。乳腺癌血流信号检出率明显多于良性，尤其当肿块＜1.0cm时，良，恶性肿瘤之间差别更明显，随着肿瘤增大血流信号检出率有增高的趋势，尤以良性肿块明显，即良性肿瘤生长到一定体积后，也会有一些血流信号，因组织的营养需求量加大，在良性病变中，纤维腺瘤的血流检出率