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超声诊断一、前言超声医学的组成：超声诊断学超声治疗学超声工程技术超声诊断学利用超声诊断仪对人体器官疾病进行诊断的一门学科超声治疗学利用超声诊断仪对人体器官疾病进行治疗的一门学科超声工程技术就是对医用超声设备的研制和超声生物医学基础的研究的一门学科起源和发展在国外1942年奥地利的KTDussik医生使用A型超声装置用穿透法探测颅脑—称为示波诊断法(A型超声诊断法)1952年美国DHHowry和Bliss两位医生开始研究用超声显像法对人体疾病进行诊断—称为超声显像诊断法亦称(B型超声诊断法)在国内始于1958年,上海市第六人民医院安适等人将超声诊断运用于临床,并成立了中国第一个超声研究组〔中国超声医学工程学会的前身〕八十年代以后,超声诊断得到了迅速的发展。超声诊断X射线CT同位素核扫描核磁共振〔MRI〕并称为当代五大影像诊断技术。它们之间各有优点,又互为补充,大大地提高了临床医学的诊断水平二、超声诊断的概念超声诊断Ultrasonicexamination是指运用超声波的反射原理,对人体软组织的物理特性、形态结构及功能状态作出判断的一种非创性检查方法三、超声波的物理特性概述超声波同声波一样具有相同的物理特性。闻声波：人耳所能感觉到最低频率的声波。16—20000Hz超声波：超过人耳听觉上限的声波。大于20000Hz诊断用超声波常大于2.0MHz1：穿透性和方向性超声波具有一定的穿透性,因而它能够达到人体组织一定的深度。而且发射的超声波是呈束状的,因而它具有明显的方向性。λ＝C／ff↑λ↓穿透力↓分辨力↑f↓λ↑穿透力↑分辨力↓2：反射、折射和散射的特性超声波从一种介质传至另一介质的分界面时,就会在介面上产生反射,反射的强弱与介质的声阻抗差及入射角有关。声阻抗差↑反射↑声阻抗差↓反射↓当入射角等于0时几乎发生全反射当入射角不等于0时则发生折射当超声波在传播过程中遇见不规则的小界面〔或界面小于波长〕时,就会发生声波出现不规则的反射、折射和绕射,我们把这种不规则的反射、折射和绕射称为散射。〈1〉RBC〈2〉脏器的微小结构等3：吸收和衰减的特性超声波在各种介质的传播过程中,由于声能的吸收、以及超声波的反射、折射等多种因素,使超声波的能量逐渐被消耗而发生衰减。声能衰减后,反射就减弱。同而对深部的组织脏器进行超声检查就比较困难。4：多普勒效应Dopplereffect当声源与接受器之间出现相对运动时,接收到的频率与声源发射的频率间就有一定的差异,这种频率的改变称为频移,发生的这种现象称为多普勒效应。（心壁、血管壁、心瓣膜的活动及血液的流动等均具有多普勒效应）四、超声诊断的基本原理显示屏探头（换能器）操作平台主机探头〔换能器〕—主要由压电晶片构成压电晶片—有天然的和人工合成的以石英为代表以锆钛酸铅为代表压电晶片物理特性压电效应可逆正压电效应逆压电效应概念逆压电效应：当电能作用在压电晶片的两端,就会使压电晶片发生压缩或拉伸,从而使压电晶片的厚度发生改变,这种交变电场的影响而发生逆压电效应。从而将电能转变为声能,即转变为超声波。逆压电效应电能声能〔超声波〕正压电效应：当声能作用在压电晶片的两端,就会使压电晶片两端的正负电荷发生交替性改变,从而发生正压电效应。将反射回来的超声波转变为电讯号。正压电效应超声波电讯号超声诊断原理示意图电能超声波主机探头〔换能器〕人体组织电讯号超声波电讯号加在主机上经过逐级放大,最后成像于主机的显示屏上五、人体组织的声学分型1：无反射型〔无回声型〕无声阻抗差也即是无声学界面。如；血液、尿液、胆汁、腹水、胸水等等。心脏睾丸鞘膜积液胎儿羊水2：少反射型〔低回声型〕表现为中等强度的均匀点状回声,见于比较均匀的实质性组织。如:肝脏、脾脏、胰腺、前列腺、睾丸等等。肝实质回声区图1-3正常左叶甲状腺实质回声子宫肌层实质回声胎儿肝脏实质声胎盘实质回声孕三月胎儿面部3：多反射型〔强回声型〕表现在声阻抗差较大的组织。〔非均质性组织〕如:乳腺、心壁、瓣膜等等。正常胆囊壁强回声心肌壁强回声三尖瓣强回声4：全反射型〔含气型〕声能几乎全部被反射,不能透入下一层组织。如:肺和胃肠的气体等等。肠道气体回声十二指肠气体回声甲状腺气管内气体回声超声造影剂显示肝脏内肿瘤动脉血管内气体回声六、超声诊断的基本方法1：A型超声诊断法〔超声示波诊断法〕己被淘汰2：M型超声诊断法〔超声光点扫描法〕由心脏B超老师讲述3：B型超声诊断法〔超声显像诊断法〕显示脏器的二维解剖切面图像,图像清晰.直观,还可以发现较小的病灶,并作出病变的空间方位上的定位。同时能观察到脏器的活动状态,称实时显像。临床运用很广泛。4：D型超声诊断法〔超声频移诊断法又称多普勒超声诊断法〕与B型超声诊断法结合,在B型图像上进行多普勒采样,来检测与血流动力学有关的脏器病变。如:心脏.血管及其它脏器。5：C型〔和F型〕诊断法即等深显示技术目前本法主要用于乳房疾病的诊断C型与F型与B型的区别之处,仅仅是它改变了声波对人体的扫查方位〔即改变了显示断面〕,而成像的物理基础仍无异于B型。七、超声诊断的临床运用价值1：检测实质性器官的形态、大小,根据组织的回声,发现各种类型的疾病。〔如肝脏、胰腺、脾脏、肾脏、前列腺、睾丸附睾、腮腺、颌下腺、甲状腺及乳腺等〕。正常右肝切面图2：检测某些空腔脏器的形态和功能〔如胆囊、胆管、膀胱及胃、肠道等〕。正常胆囊声像正常胆囊声像3：检测脏器各种占位性病变的物理特性〔囊性、实性或囊实混合性〕,根据这些声像特性再结合临床表现及其它辅助检查结果作出良、恶性的判断。鼻骨旁囊肿图1-4右肝实质性肿瘤(右肝癌)图2腹主动脉壁明显增厚腹主动脉腔变窄图3甲状腺囊腺瘤液性暗区实性低回声反射图44：检测胸、腹腔及其它腔隙有否积液。如：胸腔、腹腔、盆腔、心包腔、睾丸及精索鞘膜腔、关节腔等右肩周积液5：动态观察经手术或药物治疗后各种疾病的疗效情况A：肝Ca、结肠Ca、乳腺Ca等术后是否转移或复发。B：肝硬化腹水病人药物治疗后,肝、脾是否缩小、门静脉压力是否减小,腹水是否消失等。急性肝炎治疗后肝脏体积缩小急性胰腺炎治疗后,胰腺体积缩小,网膜囊积液消失。胰腺网膜囊LLSTO右肝静脉6：彩色多普勒超声〔被誉为无创性血管造影〕—检测心脏、腹部血管、外周血管的形态结构和血流动力学状态。A：心脏—是否增大、有无房缺或室缺等。B：腹部血管—动脉系：AO、HA、SPA、KA、SMA、GIA、UTA等;静脉系：IVC、PV、SPV、SMV、HV、KV、GIV等显示肾动静脉能量图正常腹主动脉C：外周血管—颈血管〔CCA、HA、BA、ICV等〕;四肢血管〔CFA、V,SFA、V,PA、V,PTA、V,ATA、V,等〕正常颈总动脉分叉平面颈总动脉血流频谱D：肿瘤的血流动力学改变〔介入或手术治疗前后〕。乳腺肿瘤周边血供丰富右肝肿瘤周边和中心均有丰富的血供E：在小器官血流动力学改变中的应用〔甲状腺、乳腺、精索静脉、阴茎动、静脉等〕。甲状腺肿瘤内有高速动脉供血PS:76.45Cm/s甲状腺肿瘤内有丰富的动、静脉血流信号7：介入超声—在超声导向下进行诊断和治疗。A：肝、肾穿刺活检明确诊断。B：肝癌、肝囊肿、肾囊肿、卵巢囊肿超声导向穿刺行无水酒精治疗。8：术中超声优点：A：能检测出术中不能扪及的肿块。B：显示术前漏诊。C：门静脉有无微栓子。D：作为术中结节的定位诊断。E：监测手术进行。9：腔内超声。A：经食道、直肠、阴道超声。B：经血管内超声。C：超声内窥镜。经直肠超声捡测前列腺经阴道超声清晰显示子宫内膜经阴道超声清晰显示卵巢囊实性肿物10：三维超声〔被誉为超声CT〕现应用在心脏、腹部肿瘤、胎儿等方面。胎儿手胎儿大腿胎儿足胎儿头面部胎儿脊柱图2本次课重点内容：〈1〉超声诊断的基本原理。〈2〉超声诊断的临床运用价值下次课讲解：常见疾病的超声诊断八、常见疾病的超声诊断〈一〉肝脏病变1：正常肝脏的声像表现〈1〉肝切面轮廓清晰,包膜线光滑完整,边缘锐利。〔右＜75°,左＜45°〕〈2〉测量肝脏大小正常〔右肝上下斜径＜14〕。〈3〉肝实质回声光点均匀分布,辉度强弱相等。〈4〉肝内网络结构走行清晰,内径正常,管腔内无异常回声。〔PVHVHDHA〕右肝胆囊下腔静脉左肝三维超声显示门静脉与肝静脉的走行关系肝静脉三相波型肝动脉血流频谱2：肝囊肿的声像特点〈1〉可存在于肝内任何部位。〈2〉囊肿的三大特征声像：A：呈圆形或椭圆形,有完整的囊壁,且囊壁光滑。B：囊肿内为无回声暗区。或有光点或光带回声。C：囊肿的后壁回声增强,侧壁回声失落。左肝囊肿3：肝硬化的声像特点〈1〉肝脏形态失常,左肝及尾叶肿大而右肝相对缩小,包膜呈“锯齿状”。〈2〉肝实质回声光点增多、增粗。〈3〉肝静脉变细、分支数量减少、扭曲甚至消失。〈4〉门脉高压的声像表现：A：PV≥1.4CmSPV≥0.8CmB：脾脏肿大,厚度≥4.5Cm,门至尖积＞20。C：腹水。〈5〉胆囊水肿,壁增厚。〈6〉CDFI：肝静脉血流信号减少,三相频谱消失,近似门静脉化。门静脉血流量↑。回声增强,不均匀腹水包膜胆囊胆囊壁呈双环图1-3肝静脉三相波消失门静脉内彩色血流信号图2门静脉血流频谱图34：肝癌的声像特点肝癌的声像表现十分复杂,典型的原发性肝癌有以下特点：〈1〉直接声像肝内出现一个或多个异常回声团块,形态不规则,边界不清晰,可呈低回声型、等回声型、强回声型或混合型,部份大的肿块中心坏死可出现暗区。〈2〉间接声像A：位于肝表面的肿块可有“驼峰征”声像。B：压迫血管使血管扭曲、绕行。C：压迫第一肝门胆管出现黄疸。D：门静脉、腔静脉栓塞声像。E：腹水声像。〈3〉CDFI：全肝供血增加,表现为肝动脉和门静脉供血均增加。肿瘤周边和中心均有丰富的彩色血流信号,多有动—静脉漏频谱。原发性肝癌转移性肝癌右肝静脉,门静脉受压绕行图1-3肿瘤内部及周边丰富的彩色血流信号肿瘤压迫血管，血管绕行图2肿瘤动脉血供表现为高速(度)低阻(力)肿瘤内出现动-静脉瘘血流频谱图3〈二〉胆胰病变1：正常胆囊声像特点正常胆囊呈椭圆形或犁形,轮廓清晰,大小约为9×3Cm,壁光滑,厚度＜0.3Cm。胆囊内胆汁呈无回声暗区。正常胆囊右肝下腔静脉门静脉2：典型胆囊结石的声像特点〔99％以上〕A：胆囊内有一个或多个强回声团,多切面扫查恒定。B：强回声团随体位改变移动。C：强回声团后方伴声影〔声能衰减所致〕。胆囊结石胆囊壁增厚3：不典型胆囊结石的声像特点A：胆囊结石充满型B：胆囊颈部结石嵌顿C：泥沙样胆囊结石脓性胆汁4：正常胰腺的声像表现正常胰腺为一实质性均质性组织器官,形态不一,回声强度与正常肝脏相似或略低于肝脏相似回声,大小：胰头＜2.5Cm、胰体尾＜1.5Cm。胰腺胃5：急性胰腺炎的声像表现急性胰腺炎来势凶猛,临床症状轻重不一,声像表现也千差万别。轻型：肿大回声减弱胰周无积液〔这种情况需结合血、尿淀粉酶〕胰腺肿大重型：肿大回声减弱胰周液体扩散腹腔型腹膜后型(网膜囊、隐窝、(肾旁前间隙、结肠旁肠间、陷窝)沟后方、髂窝)胸水(左多于右侧)胰液尤如一瓶“强水”。急性胰腺炎网膜囊积液急性胰腺炎血流显像6：超声如何判断胆道梗阻的部位B型超声可以用来判断黄疸的性质：即内科性或外科性黄疸。对阻塞性黄疸的定位诊断价值极高,是目前公认的鉴别阻塞性黄疸的首选方法。那么超声如何判断胆道梗阻的部位呢?首先探测扩张的胆管,梗阻的部位一般在扩张胆管的下端。〈1〉：一叶肝内胆管扩张,另一叶肝内胆管不扩张,常提示前者肝管梗阻。图1－2肝内胆管结石〈2〉：双肝内胆管扩张,肝外胆管不扩张,胆囊不充盈,常提示肝门梗阻。右肝管左肝管肝门胆管肿瘤肝门胆管结石〈3〉：肝内外胆管扩张,胆囊肿大,而胰管不扩张,常提示胆总管梗阻。〔胰头平面梗阻〕胆总管胰腺段结石胰头癌〈4〉：肝内外胆管扩张,胆囊肿大,胰管扩张,常提示壶腹部梗阻。〔十二指肠乳头平面以上梗阻〕胆总管下段癌,充填胆管腔〈三〉脾脏病变1：正常脾脏声像特点脾脏位于左季肋区内,与第9—11肋相对,略呈新月形,厚度＜4.5Cm,或门至尖的积＜20,实质回声为均匀一致的点状回声,强度略低于肝脏。正常脾脏声像脾门动静脉彩色血流2：脾破裂的声像