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腹部病变的超声诊断主要脏器的正常及常见疾病的超声表现肝脏胆囊胰腺脾脏肝脏的超声诊断★肝脏常用的切面★正常肝脏解剖及声像★常见肝脏病变的超声诊断★常用切面剑突下肋弓下肋间剑突下纵切★肝脏解剖位置★正常肝脏声像图1.肝脏的外形和轮廓正常肝脏声像图的外形和轮廓因体型而异。纵切面上，正常肝脏近似三角形，后缘近膈部圆钝，近下缘扁薄；斜切面上，肝脏近似楔形，右叶厚而圆钝，左叶薄而锐利。正常肝脏的轮廓光滑，整齐。2.肝实质的回声呈细小的点状回声，分布均匀，回声多高于肾皮质回声，与脾脏回声相当。正常声像图肝脏的形态、大小、包膜、回声、管道结构3.肝内的管道系统•肝静脉分为左、中、右三支及二级属支一般均能显示。肝静脉的内径随呼吸有明显变化。彩色多普勒显示，正常肝静脉为离肝血流，呈蓝色的向心血流束，汇入第二肝门。MHV肝动脉、门静脉、肝管解剖图•肝动脉剑突下横断面见肝总动脉从腹腔干分出，呈搏动性的管状暗区。在肝门部门静脉左前方可见肝固有动脉、肝右动脉呈小圆形或管状暗区，有搏动。彩色多普勒显示，肝动脉入肝血流。AHP肝动脉肝门静脉门静脉管壁较厚且周围有结缔组织包绕，因而呈亮而厚的回声，其内径不随呼吸改变而改变。彩色多普勒：肝门静脉为入肝血流门静脉左支右支左内叶门脉左外叶下段支左支横部左外叶上段支右前支右后支门静脉肝脏的正常值范围①肝右叶最大斜径，显示肝右静脉汇入下腔静脉，正常值不超过14cm；②肝右叶前后径：正常值不超过12cm③肝左叶的厚度不超过6cm长不超过9cm（通过腹主动脉矢状面纵切）④肝门静脉主干内径不超过14cm（正常10-13cm，≦14mm，平均血流速15-20cm/s）⑤肝静脉内径肝中静脉及肝右静脉内径5-9mm⑥肝动脉内径正常值4-5mm，Vs:40-60cm/s,RI:0.5-0.7肝脏的超声分叶、分段以肝静脉为标志，由于肝静脉走形与叶间裂或段间裂内，切超声容易显示。肝右静脉是右前叶与右后叶的分界标志；肝中静脉是左半肝和右半肝的分界标志；肝左静脉近端与肝门静脉左支失状部是肝左内叶与左外叶的分界标志。★常见肝脏疾病的超声表现实性局灶性病变肝血管瘤原发性肝癌肝转移瘤囊性局灶性病变肝囊肿肝脓肿弥漫性实质性病变肝硬化脂肪肝病灶的观察逻辑•位置•数目•大小•形态•边界•内部回声•血流•与周边关系•从大到小•从外到内•从病灶到周边从影像学到病理学到病生病因：血管先天发育异常。病理：分为四种类型：毛细血管瘤、海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤。发生在肝脏中的多数为海绵状血管瘤。临床：多无症状，体检发现；大血管瘤可有继发症状，继发于肿块内出血，压迫或罕见的破裂所致的腹腔内出血。肝血管瘤★声像图表现好发部位：肝边缘、临近血管处病变形态：类圆形、不规则形病变边界：境界清晰、边缘裂开征（血管出入）病变回声：高回声（筛网状结构）低回声、混合回声病变血流：血流信号少见，部分见静脉血流特殊表现：低回声型者内强回声分隔；靠近腹壁较大肿块受压变形边缘裂开征筛网样结构高回声血流信号少肝巨大血管瘤血管瘤的临床处理•定期复查•5cm，有出血可能——外科处理★原发性肝细胞肝癌病因：病毒性肝炎和肝硬化、化学致癌物质、肝血吸虫病临床：肝区痛，腹胀、腹痛、食欲减退、体重减轻、血AFP↑★大体分型：巨块型：直径＞10cm，多不伴肝硬化结节型：直径≤5cm，多伴肝硬化弥漫型：多发且病灶≤1cm，多伴肝硬化小肝癌：单发，结节直径＜3cm；癌结节数目≤2个，直径总和＜3cm★巨块型肝癌声像图特征•好发部位：右肝•病变形态：类圆形、不规则形•病变边界：境界清晰、声晕•病变回声：不均匀高回声（变性坏死）•病变血流：血流信号丰富，多为动脉血流•周围表现：卫星结节、门静脉癌栓周围血管、胆系受压右肝、类圆形声晕高回声血流丰富以动脉血流为主正常门静脉门静脉癌栓★结节型肝癌声像图特征•好发部位：肝各个部位•病变形态：类圆形•病变边界：境界清晰、声晕•病变回声：高、等、低回声•病变血流：血流信号丰富，多见动脉血流•周围表现：门静脉癌栓、肝硬化表现邻近血管、胆系受压高回声、等回声声晕血流丰富多为动脉血流常合并肝硬化血管中断血管绕行★弥漫型肝癌声像图特征①肝实质回声弥漫性紊乱，肝内可见许多1cm左右小结节，与肝硬化类似②门静脉、肝静脉、下腔静脉癌栓肝内血管紊乱弥漫多发小结节，类似肝硬化门静脉癌栓弥漫型肝癌肝内血管紊乱★小肝癌声像图特征•好发部位：肝各个部位•病变形态：类圆形•病变边界：境界清晰、声晕•病变回声：低回声，后方回声轻度增强•病变血流：血流信号较丰富，多见动脉血流•周围表现：肝硬化表现边界清晰，声晕均匀低回声，后方回声增强血流丰富动脉为主转移途径门静脉：胃、食管、肠、胰腺、胆囊子宫、卵巢肝动脉：肺、肾脏、乳腺、甲状腺、淋巴系统淋巴道：胆囊、盆腔、腹膜后直接侵犯：食管下段、胃、结肠、胆囊、胰腺转移性肝肿瘤★肝转移瘤声像图特征•数目及大小：多发、大小不一、图像特征相似的占位病变•病变形态：类圆形、不规则形•病变边界：低回声晕、靶环征、牛眼征•病变回声：多种多样•病变血流：血流信号不丰富•周围表现：极少有肝硬化、门静脉癌栓多发、大小不一、图像特征类似牛眼征靶环征牛眼征血流少■生长极慢的良性病变■内含液性成分单纯性肝囊肿★单纯性肝囊肿声像图特征肝内可见无回声暗区壁薄、光滑后壁回声增强内无血流肝脓肿分类：细菌性阿米巴性易感者：糖尿病、免疫耐受者临床表现：发热、右上腹痛、肝大★肝脓肿声像图特征1、肝增大2、肝内出现低或无回声区，壁厚欠光滑（脓肿壁）3、脓肿壁及其周围可见血流，液性暗区内无血流无回声区，壁厚不光滑无回声区，壁厚不光滑治疗前治疗后肝硬化种类较多，最常见是门脉性肝硬化基本病理改变：肝硬化结节形成门脉高压★肝硬化声像图特征•肝脏形态：形态失常•肝脏大小：早期增大、晚期缩小•肝脏轮廓：肝边缘凹凸不平，菠萝肝•肝脏回声：回声增粗、不均匀、硬化结节•肝脏血流：血管走行紊乱•其他并发症：门脉高压：门静脉增宽、侧枝开放脾大、腹水右肝缩小肝表面凹凸不平肝内回声增粗正常肝肝硬化结节肝硬化结节门脉高压征像1、门体静脉侧支循环形成附脐静脉开放胃左静脉扩张2、脾大、脾静脉扩张3、腹水附脐静脉重开脾静脉瘤样扩张胃底静脉瘤样扩张脾大大量腹水脂肪肝病因酒精性肝病、肥胖症、高血脂症、长期营养不良、药物或化学毒品中毒性肝炎、肝炎恢复期、内外源性皮质醇增多、糖原沉积病及囊性纤维病等。★弥漫浸润型脂肪肝声像图表现•肝脏增大，边缘变钝•肝实质回声近段密集明亮，后段回声衰减•肝肾对比征阳性肝实质回声近段密集明亮，后段回声衰减肝肾对比征阳性常见胆囊疾病的超声诊断胆囊正常解剖正常声像图•一、胆囊•正常胆囊轮廓清晰，囊壁线自然光整，后壁线明亮，囊内无回声，后方回声增强，为典型的囊性结构。超声测量长径不超过9cm，前后径不超过3cm；胆囊壁厚2-3mm。正常胆囊声像图▲胆囊呈梨形，颈部指向肝门▲胆囊轮廓清晰,囊壁光滑▲腔内无回声▲后壁回声增强常见胆道疾病的超声诊断急性胆囊炎声像图表现•胆囊增大•胆囊壁增厚3mm•胆囊腔内出现细弱光点（化脓性）•探头按压：莫非氏征阳性胆囊增大胆囊壁增厚胆囊腔内充满弱光点慢性胆囊炎声像图表现•早期仅见囊壁稍厚3mm,欠光滑•胆囊收缩功能差•后期胆囊萎缩、壁明显增厚胆囊壁增厚、不光滑胆囊结石概论•胆囊结石是常见病发病率10－15％•多数无症状，约70％•多数在X线片上不显影•并发症发生率较高急、慢性胆囊炎、继发性胆总管结石、胆囊癌等超声诊断1.优点：胆囊结石的首选检查手段2.超声诊断的典型特征：强回声后半声影可移动2.胆囊结石的声像图分型Ⅰ型（典型结石）具有上述结石的三大主征Ⅱ型（充满型）胆囊内充满结石，胆囊轮廓的前壁呈弧形或半圆形的中等或强回声带，其后有较宽的声影带，致使胆囊后半部和后壁轮廓完全不显示。当增厚的胆囊壁弱回声带包绕着结石强回声，后伴声影简称为“囊壁、结石、声影三合征（WES）”•Ⅲ型（小结石型）胆囊外形较完整，但是颗粒细小，沉积层薄，且声影不明显•Ⅳ（泥沙型）胆囊外形一般较完整，泥沙样结石，颗粒粗大，沉积较厚的泥沙样和小碎结石，根据胆囊后壁沉积的强回声带、声影及可移动特征而诊断。•Ⅴ型胆囊颈部结石和壁内结石胆囊颈部结石时，胆囊颈部有声影、强回声团，有时伴有胆囊体积增大。胆囊壁内结石时，胆囊壁往往增厚，内可见数毫米的强回声斑，后方出现“彗星尾征”改变体位时不移动。强回声团伴声影可移动胆囊息肉胆囊壁向腔内隆起的实性病变分类：胆固醇性、炎性、腺瘤性、腺癌10mm的隆起性病变应警惕恶变，切除原发性胆囊癌•小结节型:病灶较小,乳头状突起，基底较宽•厚壁型:胆囊壁不均匀增厚,局限型或弥漫型•混合型:胆囊壁增厚伴乳头状肿块•实块型:胆囊肿大,囊腔消失,呈不均质实性肿块,其内有时见结石原发性胆囊癌•胆囊Ca易侵犯肝脏并且较早转移小结节型胆囊癌蕈伞型胆囊结石并胆囊癌厚壁型混合型实块型胆管结石声像图表现•胆管腔内可见后方伴声影的强回声团•病灶与胆管壁分界清晰•远端胆管扩张•部分结石声影不明显总胆管结石肝内胆管结石肝外胆管癌超声表现：归纳两大类：一类：在扩张胆管远端显示出软组织肿块，多为乳头型和团块型，边缘不齐，无声影，与管壁无分界，胆管壁亮线残缺不齐。二类：见扩张的胆管远端突然截断或细窄闭塞，阻塞端及周围区域常呈现为较密集的高回声点，边界不清，系癌组织浸润所致。胆管癌声像图表现•胆管腔内可见实性低回声团，不伴声影•病灶与胆管壁分界不清•远端胆管扩张，近端胆管突然截断•可见肝门部淋巴结肿大或肝内转移灶胆管癌先天性胆管囊状扩张•肝内胆管或总胆管呈现囊性扩大•边界清晰,囊内为无回声区•常伴有结石•囊肿大小及张力状态时有改变(胆汁排出后可缩小)先天性总胆管囊状扩张肝内胆管节段性扩张Caroli氏病Caroli氏并胆管癌胰腺的超声诊断一、检查内容和正常声像图（一）检查内容1.胰腺的大小、形态、边界、回声水平、有无肿瘤或结石。2.胰管的内径、有无扩张、扩张均匀或不均匀。3.胰周有无积液。4.胆道有无结石或扩张。5.周围器官与胰腺病变的关系。6.胰周淋巴结。（二）正常胰腺声像图1.大小：胰头、胰体和胰尾的厚径通常分别不超过25mm、20mm、20mm，如大于上述数值可诊断为胰腺肿大。胰腺缩小见于慢性胰腺炎、胰岛素依赖型糖尿病和老年人胰腺等。2.形态：长条状，从右至左逐渐变细，部分正常人胰尾部可有局限性肥大。3.边缘：平滑整齐。4.内部回声：均一点状回声，比肝实质回声稍高。老年人胰腺回声水平较高。5.胰管：内径正常不超过3mm，内腔平滑胰腺解剖胰腺正常声像图常见胰腺疾病的超声诊断急性胰腺炎的声像学表现•胰腺增大,回声减低•胰腺内出现更低回声区（坏死型）•胰腺炎并发症：假性囊肿（胰腺周围囊性包块）门静脉炎（门静脉血栓）血管、肠管损伤（腹水）胰腺肿大回声减低正常胰腺胰腺内见更低回声区假性囊肿假性囊肿慢性胰腺炎的声像学表现•胰腺萎缩,回声增高•胰腺内强回声钙化斑或结石，胰管不均匀扩张•胰腺炎并发症：假性囊肿（胰腺周围囊性包块）胰腺萎缩、钙化斑、胰管扩张胰腺囊肿（一）真性囊肿：1.先天性囊肿：胰实质单发或多发无回声肿物，类圆形，壁薄，常合并肝、肾囊肿。2.潴留性囊肿：体积相对较小，表现同先天性囊肿。3.肿瘤性囊肿（二）假性囊肿：表现单个或多个类圆形或不规则形液性包快，多数比较大。囊壁较厚，囊液清晰，坏死或继发感染者内部可见点状。片状回声。1、直接征象（1）胰腺局限性肿大，内见占位病变（2）肿块边界不清，呈浸润生长（3）肿块呈不均匀低回声,后方回声衰减（纤维）（4）肿块内血流不丰富2、间接征象（1）肿块压迫引起胆管、胰管扩张（2）晚期肝转移、腹膜后淋巴结转移、血管包绕胰腺癌声像图胆管扩张胰管扩张壶腹周围癌1.壶腹部位于胰腺与十二指肠之间，正常不易显示，但癌导致胰管扩张时，可检出癌肿。2.肝内外胆管均匀、平滑扩张，腔内可有胆泥沉积。3.胰管全程均匀扩张。4.可伴周围淋巴结肿大5.多普勒显示肿瘤内多数血流信号脾脏超声诊断一、脾脏的正常声像图正常脾脏纵断图（沿肋间扫查）略呈半