劳动争议调解申请书

附件1：劳动争议调解申请书申请人被申请人姓名或单位名称姓名或单位名称单位性质单位性质法定代表人或主要负责人姓名性别法定代表人或主要负责人姓名性别年龄年龄身份证号职务身份证号职务工作单位工作单位住所或户籍所在地址住所或经营地址联系电话邮编联系电话邮编代理人姓名性别代理人姓名性别身份证号年龄身份证号年龄工作单位职务工作单位职务联系电话邮编联系电话邮编地址地址申请调解的事项（申请调解的事项是指申诉要达到的目的和要求，申请人应具体写明）。事实和理由（申请人应当说明争议的基本事实和主要调解请求及理由，包括申请人与被申请人之间何时建立劳动关系、劳动合同履行情况，争议发生时间、争议内容、请求事项的法律依据，以及证据、证据来源、证人姓名和住址）。此致劳动争议调解委员会申请人：（本人签名或盖章）年月日填写说明（1）本申请书样本是根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》有关规定而制作，供申请人使用。（2）申请书应用钢笔、毛笔书写或打印。由正本和副本组成，副本份数应根据被申请人人数提交，由劳动争议调解委员会送达被申请人。（3）事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续页。（4）调解委员会应在接到《劳动争议调解申请书》4日内作出受理或不受理的决定，对不予受理的应向申请人说明理由。在15日内未达成协议的视为调解不成，当事人任何一方都可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。附件2：劳动争议调解协议书申请人被申请人姓名或单位名称姓名或单位名称法定代表人或主要负责人姓名性别法定代表人或主要负责人姓名性别年龄年龄身份证号职务身份证号职务工作单位工作单位住所或户籍所在地址住所或经营地址联系电话邮编联系电话邮编代理人姓名性别代理人姓名性别身份证号年龄身份证号年龄工作单位职务工作单位职务联系电话邮编联系电话邮编争议事项应当明确双方各自的主张及理由调解内容在本调解委员会的主持下，当事人双方平等自愿、协商一致，依法达成如下解决纠纷之协议：1、……2、…………依据《劳动法》、《劳动合同法》、《劳动争议调解仲裁法》之规定，当事人双方应当依法自觉履行本调解协议，如果一方当事人在协议约定期限内不履行本调解协议的，另一方当事人可依法申请仲裁。申请人：（签名或盖章）被申请人：（签名或盖章）调解员：（签名）劳动争议调解委员会（盖章）年月日填写说明（1）本调解协议书样本是根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》有关规定而制作，适用于调解成功的案件，由劳动争议调解委员会制作。（2）调解协议书应由双方当事人签名或者盖章，劳动者一方要有其本人或者特别授权委托人签名，用人单位一方要有具体承办人员签名并加盖公章。调解协议书经调解员签名并加盖调解组织印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当自觉履行。（3）本调解协议书一式三份（争议双方当事人、调解委员会各一份），应及时送达当事人，并告知当事人在协议约定期限内不履行调解协议的，另一方当事人可以依法向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁。附件3：劳动争议调解意见书申请人被申请人姓名或单位名称姓名或单位名称法定代表人或主要负责人姓名性别法定代表人或主要负责人姓名性别年龄年龄身份证号职务身份证号职务工作单位工作单位住所或户籍所在地址住所或经营地址联系电话邮编联系电话邮编代理人姓名性别代理人姓名性别身份证号年龄身份证号年龄工作单位职务工作单位职务联系电话邮编联系电话邮编争议事项应当明确双方各自的主张及理由调解不成的主要原因调解委员会的意见调解不成的，应作好记录，并在此调解意见书上说明情况。调解委员会主任：（签名和盖章）劳动争议调解委员会（盖章）年月日填写说明（1）本调解意见书样本是根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》有关规定而制作，适用于调解未成功的案件，由劳动争议调解委员会制作。（2）调解意见书由调解委员会主任签名、盖章，并加盖调解委员会印章。（3）调解意见书一式三份（争议双方当事人、调解委员会各一份），应及时送达当事人，并告知当事人在规定的期限内向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁。附件4：劳动争议仲裁申请书申请人被申请人姓名或单位名称姓名或单位名称单位性质单位性质法定代表人或主要负责人姓名性别法定代表人或主要负责人姓名性别年龄年龄身份证号职务身份证号职务工作单位工作单位住所或户籍所在地址住所或经营地址联系电话邮编联系电话邮编代理人姓名性别代理人姓名性别身份证号年龄身份证号年龄工作单位职务工作单位职务联系电话邮编联系电话邮编地址地址请求事项（请求事项是指申诉要达到的目的和要求，申请人应具体写明）。事实和理由（申请人应当说明争议的基本事实和主要调解请求及理由，包括申请人与被申请人之间何时建立劳动关系、劳动合同履行情况，争议发生时间、争议内容、请求事项的法律依据，以及证据、证据来源、证人姓名和住址）。此致劳动争议调解委员会申请人：（本人签名或盖章）年月日填写说明（1）本申请书样本是根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》有关规定而制作，供申请人使用。（2）申请书应用钢笔、毛笔书写或打印。由正本和副本组成，副本份数应根据被申请人人数提交，由劳动争议调解委员会送达被申请人。（3）事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续页。附件5劳动争议仲裁授权委托书劳动争议仲裁委员会：你委受理一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：一姓名工作单位性别住址职务联系电话年龄邮编二姓名工作单位性别住址职务联系电话年龄邮编委托事项和权限（１）……（2）…………委托人：（签名或盖章）受委托人：（签名或盖章）年月日填写说明（1）本委托书样本是根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》有关规定而制作，供劳动争议双方当事人委托参加仲裁活动的委托代理人填用。（2）委托人是单位的，应写明单位全称并加盖公章；委托人是个人的，应由委托人签名或盖章；受委托人应签名或盖章，然后递交劳动争议仲裁委员会。（3）本委托书一式三份，一份在接到受理通知书或应诉通知书后提交劳动争议仲裁委员会，一份委托人留底，一份交受托人。附件6劳动争议仲裁委员会指定代理人通知书劳仲案字（）第号同志：根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》的有关规定，本委指定你（单位）为劳动争议案的方代理人。请你（单位）于年月日前来本委办理有关事项。本委办公室地址：。联系人：，电话：。劳动争议仲裁委员会年月日填写说明（1）本通知书样本是根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》有关规定而制作，是劳动争议仲裁委员会在审理涉及无劳动行为能力和限制劳动行为能力的职工或者死亡职工的劳动争议案件，由于当事人没有法定代理人等情况，需要指定代理人时，使用的一种格式文书。（2）本通知书正文“劳动争议的”一句前面的空白，应填写“某某与某某”，即双方当事人的全称；后面的空白应填写被指定代理人一方当事人的全称。（3）劳动争议当事人是单位的，在本文书中应写单位全称。（4）本通知书一式两份，一份发送，一份留存。送交本通知书时，应使用送达回证。附件7劳动争议仲裁申诉登记表申诉时间年月日午时申诉人姓名性别民族单位职务年龄住址或地址联系电话被申请人申诉内容承办人处理意见备注填写说明（1）本登记表根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》有关规定而制作，是为了准确记录申诉人向劳动争议仲裁委员会提出申诉的时间，便于劳动争议仲裁委员会办公室工作人且对申诉书进行审查而供申诉人填写使用的。（2）凡到劳动争议仲裁委员会办公室申诉的劳动争议当事人，均须填写此申诉登记表，经初步审查，符合受理条件的争议案件，如果申诉人是口头提出的或者书面提出书写不符合要求的，承办人应向申诉人提供统一的《劳动争议仲裁申诉人》，并给予指导，同时填写《立案申批表》上报审批。（3）通过对劳动争议申诉登记表和申诉书的初步审查，对属于劳动争议仲裁委员会受理范围，且案情比较简单、争议不大、双方当事人自愿接受调解的劳动争议案件，承办人可以提供调解服务，并将处理结果在“备注”栏中予以记载，为劳动争议案件处理统计工作提供依据。（4）申请人是劳动者的，“姓名”一栏应填写本人的姓名，“单位”一栏应填写本人的工作单位，“住址或地址”一栏应填写本人的住址。申请人是单位的，“姓名”一栏应填写法定代表人或主要负责人的姓名，“单位”一栏应填写单位名称，“住址或地址”一栏应填写本单位的地址。（5）“申诉内容”一栏应填写案由概况。（6）“承办人处理意见”应将对申诉书的初步审查结果简明扼要地予以记载。附件8劳动争议仲裁委员会收件回执申诉时间年月日午时申诉人姓名性别民族单位职务年龄住址或地址联系电话被申请人请求事项仲裁申请书份，副本份，共页序号证据种类证据名称份数页数收件人收件日期：年月日注：劳动争议仲裁委员会收到仲裁申请之日起5日内，认为符合受理条件的，应当受理，并书面通知申请人；逾期未作出决定的，申请人可以就该劳动争议事项向人民法院提起诉讼。填写说明一、证据种类：书证、物证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论。二、证据名称：证据之间相互区别的特定名称。三、收件回执应当加盖“劳动争议仲裁委员会收件回执专用章”，印章由各仲裁委员会按规格自行刻制，印章规格为：5cm×1.5cm。附件9劳动争议仲裁委员会风险提示一、劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过劳动争议申请仲裁时效期间提出申请的，劳动争议仲裁委员会不予受理；已经受理的案件经查明超过劳动争议申请仲裁时效且无正当事由的，劳动争议仲裁委员会应当驳回申请人的申请。二、申请人、被申请人、第三人必须是实际发生劳动争议的劳动者与用人单位，或承受其权利义务依法参加仲裁活动的公民或法人、其他组织，如因工死亡劳动者的遗属等。申请人不适当或被申请人名称不符导致仲裁主体错误的，劳动争议仲裁委员会不予受理；已经受理的案件经查明有上述情况的，劳动争议仲裁委员会应驳回申请。三、申请人可以在收到劳动争议仲裁委员会出具的不予受理通知书之日起十五日内向人民法院起诉。四、申请人提出申请时，应当依据事实和法律规定，准确地提出自己的请求。所提出的请求事项应当明确具体，有经济标的的，必须载明具体金额；同时有多项请求的，应当逐一列明。申请书中的仲裁请求事项不符合上述要求的，劳动争议仲裁委员会应当通知其补正；拒绝补正的，劳动争议仲裁委员会不予受理。已受理的案件经查明有上述情况的，劳动争议仲裁委员会应当驳回不符合要求的申请。五、当事人有正当理由的，可以在开庭三日前请求延期开庭。是否延期，由劳动争议仲裁委员会决定。申请人收到书面通知，无正当理由拒不到庭或者未经仲裁庭同意中途退庭的，可以视为撤回仲裁申请。被申请人收到书面通知，无正当理由拒不到庭或者未经仲裁庭同意中途退庭的，可以缺席裁决。六、申请人向劳动争议仲裁委员会申请或者被申请人提出反申请的，应当附有符合申请条件的证据材料。当事人增加、变更仲裁请求或者提起反申请的，应当在举证期限届满前提出。七、当事人对自己提出的主张，有责任提供证据证明。因用人单位作出开除、除名、辞退、解除劳动合同、减少劳动报酬、计算劳动者工作年限、变更工作岗位等决定而发生的劳动争议，由用人单位提供证据。当事人提供书证应当提交原件；物证应当提交原物。提交原件或者原物确有困难的，可以提交复制品。提交外文书证，必须附有中文译本。八、当事人应当在庭审调查活动结束前或仲裁庭指定的期限内向劳动争议仲裁委员会提交证据材料，当事人在举证期限内不提交的，视为放弃举证权利。当事人提请证人出庭的，应在举证期限内向劳动争议仲裁委员会提交书面的证入出庭申请书，是否出庭，由劳动争议仲裁委员会决定。劳动者无法提供由用人单位掌握管理的与仲裁请求有关的证据，仲裁庭可以要求用人单位在指定期限内提供。用人单位在指定期限内不提供的，应当承担不利后果。在举证期限内确有困难，无法提供证据的，应在举证期限向劳动争议仲裁委员会提交书面的延期举证申请，是否延期举证，由劳动争议仲裁委员会决定。当事人举出的证据不能证明自己的主张，劳动争议仲裁委员会又无法查证或者无须查证的，当事人应当承担败诉的法律后果。，九、当事人和仲裁参与人有以下行为之一的，劳动争议仲裁委员会将按《四川省劳动争议处理实施办法》第十章