心脏外科学

心脏外科学贵阳医学院附属医院心脏外科江添2一.心脏外科的发展特点：形成较晚，但发展迅速。国际：20世纪30年代起步，50年代后迅猛发展。我国：20世纪40年代尚处于萌芽状态，目前已接近世界先进水平，某些技术居于世界领先。目前我国开展体外循环下心内直视手术的医院有470家以上，2008年心脏手术量超过13万例。尚只满足了1%-2%的需要。3动脉导管结扎二尖瓣闭式扩张肺窄直视成形房间隔缺损修补室间隔缺损修补二尖瓣置换冠状动脉旁路移植心脏移植1938Gross1925Souttar1952Swan1953JohnGibbon1955Lillehei1961AlbertStar1966Kolessov1967Barnard1944吴英恺1954兰锡纯1957梁其琛1958石美鑫1958苏鸿熙1965蔡用之1974郭加强1978张世泽4二.心脏外科的范畴先天性心脏病：常见先天性心脏病：房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）、动脉导管未闭（PDA）、肺动脉狭窄（PS）等；复杂先天性心脏病：法洛氏四联症（TOF）、主动脉窦瘤破裂、Ebstein畸形、右室双出口（DORV）、大动脉转位（TGA）等；5获得性心脏病：心脏瓣膜病：风湿性、感染性、退行性；冠状动脉粥样硬化性心脏病；心包疾病：缩窄性心包炎、结核性心包炎、化脓性心包炎、心包囊肿等；大血管疾病：胸主动脉瘤、主动脉夹层、多发性大动脉炎等；6心脏肿瘤：最常见：粘液瘤少见：心脏恶性肿瘤；心律失常：心房纤颤、预激综合症心脏外伤终末期心脏病：心脏移植、心肺联合移植。7三.心脏手术的基础措施体外循环心肌保护8（一）体外循环(Cardiopulmonarybypass)定义:指用一种特殊装置暂时代替人的心脏和肺脏工作，进行血液循环及气体交换的技术。这一装置分称为人工心和人工肺，亦统称人工心肺、人工心肺装置或体外循环装置。目的：暂时取代心肺功能，维持全身组织器官的血供和气体交换，为施行心内直视手术提供必要条件及清洁的手术野。91011体外循环基本装置：人工心脏（灌注泵）：滚压泵、离心泵人工肺（氧合器）：鼓泡肺、膜肺附属装置：变温器，储血罐、超滤器、过滤器，管道等12灌注泵：滚压泵离心泵13氧合器：鼓泡式膜式14超滤器储血罐15过滤器管道16（二）心肌保护（MyocardialProtection）指在体外循环心脏手术期间，为预防心肌缺血、缺氧及再灌注引起的解剖、代谢、功能等方面损害而采取的各种有效措施。17心肌的正常代谢特点：1.心肌是仅次于脑组织的高耗能器官，且能量代谢底物储备少;2.冠状动脉血流量大，占心输出量的5%，平均80ml/(100mg.min);3.心肌从动脉血中摄取氧高达75%;4.心肌代谢随着体温的降低而减少。18心肌保护主要措施1.低温生理基础：体温下降1℃，可使组织耗氧量下降6%～8%。实施方法：体外循环全身降温、心包腔内填塞冰屑等。浅低温35℃～32℃中低温31℃～26℃深低温25℃～20℃超深低温20℃～15℃19不同体温下循环中断安全时间和代谢率体温（℃）373232～2828～2020～15循环中断安全时间（min）33～4～10～40～60代谢率（%）1008080～6060～2525～1520变温水箱212.停搏目的：提供无血或少血且静止的手术野，减少心肌缺血再灌注损伤；生理基础：心脏的能量消耗主要由机械作功、维持室壁张力和心肌细胞的代谢三部分组成，前两者约占90%，后者约占10%。心脏停搏液可使心肌于舒张期停跳，电机械活动停止，从而减少心脏能量消耗。22实施方法：灌注冷停搏液顺行灌注--经冠状动脉口逆行灌注--经冠状静脉窦口联合灌注--经冠状动脉口及冠状静脉窦口23心脏停搏液的种类：晶体停搏液含血停搏液氟化物停搏液24停搏液作用机制：a.高钾(一般＞10mmol/L)，能立即停止心肌电机械活动；b.低温停搏液（4℃）使心脏局部进一步降温；c.提供能量、氧气及代谢底物，带走代谢产物；d.提供缓冲对，缓冲酸中毒、稳定细胞膜；e.具有高渗透压，减轻心肌水肿。四.常用辅助检查无创性检查1.X线检查2.心电图（ECG）3.超声心动图(UCG)4.放射性核素心血管造影5.磁共振成像25有创性检查1.心导管检查2.心血管造影X线检查心脏位置;心房、心室及大血管的大小、形态、轮廓、搏动;肺血充盈情况（多血或少血）;摄片检查通常采取后前位及侧位，有时辅以左前斜位或右前斜位。2627心电图（Electrocardiograph,ECG）心房、心室有无肥厚及负荷心脏传导系统的情况28超声心动图超声心动图是一种最可靠的无创性检查方法，能精确地显示心脏内部结构和血流，即可显示心脏病的病理解剖和血液动力学改变。29M型超声心动图：根据回声返回探头的时间先后，计算出各组织结构间的距离，可对心腔、心室壁和血管大小进行定量测定，用以估计心脏解剖上的异常及其严重程度。30二维超声心动图：用探头作扇形扫描，将声束所经过的心脏各层结构的回声反射，在示波屏上作光点同步显示。能显示心脏内很大面积的实时活动图像，能在示波屏上获得接近“实时显示”的心脏各层结构“活动电影”。可观察到心脏病的病理解剖结构。3132彩色多普勒超声心动图：可在二维和M型超声心动图基础上实时显示血流的方向和相对速度，提供在心腔和大血管内血流的时间和空间讯息。能直观循环的血流。3334五.先天性心脏病CongenitalHeartDiseases什么是先天性心脏病？先天性心脏病（congenitalheartdisease，CHD）是胎儿时期心脏及大血管发育异常而致的畸形，是常见心脏疾病。3536371.左向右分流型先天性心脏病38病理生理特点左向右分流肺循环血量增多，肺动脉压力增高初期：肺血管痉挛，动力性肺高压后期：肺血管内膜，平滑肌及纤维组织增生，导致阻力性肺高压肺动脉压≥主动脉压右向左分流紫绀，杵状指（艾森曼格综合征）391)动脉导管未闭(patentductusarteriosus，PDA)40治疗方法：1.内科介入封堵412.外科经胸封堵经胸壁小切口，在食道超声引导下，穿刺肺动脉并释放封堵器。3.传统手术方式：动脉导管结扎术、动脉导管切断缝合术、动脉导管内口缝合术等。4243442)房间隔缺损(atrialseptaldefect,ASD)分类：原发孔型（部分性心内膜垫缺损）继发孔型原发孔型ASD及手术方式修补房室瓣裂后，补片修补原发孔ASD45继发孔型ASD4647房间隔缺损类型48手术方式：1.体外循环下直接缝合或补片修补2.内科介入封堵493.外科经胸封堵50封堵前封堵后513)室间隔缺损(ventricularseptaldefect,VSD)52VSD分类膜部漏斗部肌部DAVR---主动脉瓣环直径手术适应症：大VSD（2/3DAVR）及中等VSD（2/3DAVRVSD1/3DAVR）:出现症状，尽早手术；小VSD（1/3DAVR）:有自愈倾向，可观察，出现症状后，积极手术；特殊情况：干下型VSD，尽早手术。5354手术方式：1.体外循环下心内直视手术2.内科介入封堵553.外科经胸封堵56封堵前封堵中封堵后4)主动脉窦主动脉瘤破裂（ruptureofaorticsinusaneurysm）好发部位：1.右冠窦---破入右室2.无冠窦---破入右房病理生理：急性血流动力学改变，引发心衰及肺高压。辅助检查治疗1.适应症：一经确诊，尽早手术。2.手术方式：1）体外循环下心内直视手术2）介入封堵外科微创封堵与传统外科方法和内科介入的比较61622.无分流型先天性心脏病63肺动脉狭窄（pulmonarystenosis,PS）肺动脉瓣狭窄，常见右室漏斗部狭窄肺动脉瓣环，主干及其分支狭窄64手术方式：1.瓣膜切开2.切除过多肌束3.心包补片扩大肺动脉目的：恢复右室流出道的通畅主动脉缩窄CoarctationofAorta分型：导管前型（婴儿型）导管后型（成人型）病理生理：缩窄近端--血压升高，左室后负荷增加左室肥大，出现心衰及诱发脑卒中。缩窄远端--血压降低，血流量减少，下半身供血不足。症状：多无明显症状，严重者有上肢及头面部高血压表现，同时伴有下半身缺血表现。体征：血压：上肢下肢部分病人有差异性紫绀。辅助检查：ECG，X片，UCGCT，MRI，主动脉造影治疗手术指征：上下肢收缩压差50mmHg，缩窄处管径主动脉内径50%。手术方法：重点：保护脊髓和腹腔脏器。1.缩窄段切除后端端吻合2.左锁骨下动脉蒂片成形术3.补片成形术4.缩窄段切除人工血管移植5.人工血管旁路移植术6.球囊扩张并支架置入733.右向左分流型先天性心脏病74法洛氏四联症(tetralogyoffallot,TOF)手术治疗1.姑息手术：增加肺血流量，改善动脉血氧饱和度，促进左室及肺血管发育，为根治手术创造条件。a.体-肺循环分流术b.右室流出道疏通术2.根治手术疏通右室流出道，补片修补室间隔缺损，加宽右室流出道、肺动脉瓣环及肺动脉。774.先天性心脏病治疗目的：外科治疗最重要的目的不是恢复正常解剖，而是纠正患者的血流动力学，解除临床症状，延长患者生命。78疾病ASDVSDPDAPSTOF分类左向右分流型无分流型右向左分流型症状一般发育落后，乏力，活动后心悸、气短；晚期出现肺动脉高压时有发绀轻者可无症状，重者活动后心悸、气短、发绀发育落后、乏力、发绀、蹲踞，可有阵发性昏厥心脏体征杂音部位胸骨左缘第2、3肋间胸骨左缘第3、4肋间胸骨左缘第2肋间胸骨左缘第2肋间胸骨左缘第2～4肋间杂音性质收缩期吹风样杂音，传导范围较小粗糙全收缩期杂音，传到范围广连续性机器样杂音，向颈部传导喷射性收缩期杂音，向颈部传导喷射性收缩期杂音，传导范围较广震颤较少见多见P2亢进，固定分裂亢进亢进减低减低X线检查房室大小右房、右室大左右室大，左房可大左室大，左房可大右室大，右房可大右室大，心尖上翘呈靴形肺动脉段凸出凸出凸出明显凸出凹陷肺血增多增多增多减少减少ECG继发孔型：电轴右偏，不完右，右室肥大原发孔型：电轴左偏，左室肥大正常，左室或左右室肥大正常或左室肥大电轴右偏，右室肥大电轴右偏，右室肥大79五.瓣膜疾病heartvalvediseases80瓣膜疾病引起瓣膜病变的原因:a.风湿热:二尖瓣主动脉瓣三尖瓣b.感染:急性（金葡菌）、亚急性（链球菌）c.老年退行性变:81瓣膜疾病82瓣膜疾病83六.缩窄性心包炎(constrictivepericarditis)心包长期慢性炎症浸润，使心包增厚、粘连，结缔组织增生，甚至钙化，瘢痕形成，使心脏的舒张和收缩受限，心功能减退，造成全身血液循环障碍的疾病。84体征：一般情况：颈静脉怒张、胸腹腔积液、肝脏肿大，下肢水肿，收缩压降低、脉压差小、静脉压升高等心脏体征：心界可扩大或正常，心音低钝、一般无杂音，有时可有心包摩擦音，脉搏细数、奇脉。辅助检查：CT、UCG85868788手术方式：心包剥脱术术中注意：避免麻醉过深;严密监测CVP、ABP;控制输液量及速度;剥离心包的顺序：先流出道后流入道。七.冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryheartdisease)9091外科手术方式：冠状动脉旁路移植术(CoronaryArteryBypassGrafting,CABG)目的：重建缺血区域的心肌血供常用桥血管：乳内动脉、桡动脉、大隐静脉等。手术适应症：冠脉主干或多支主要分支明显狭窄，远端血流通畅者92939495八.心脏外伤(cardiactrauma)心脏外伤可引起：心脏挫伤、心脏裂伤、室间隔破裂、瓣膜撕裂、腱索断裂、冠状动脉离断等。97Beck三联征动脉压减低静脉压升高心音低钝遥远快不抛弃不放弃98九.心脏肿瘤(cardiactumor)少见多为良性最常见的是粘液瘤100心脏恶性肿瘤101十.动脉瘤(aneurysm)真性动脉瘤假性动脉瘤夹层动脉瘤分类定义