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制表说明：1、本检查记录是为年度对母婴保健技术服务单位第一次使用。2、对需要立案查处的，应另作《现场检查笔录》。3、表中染色部分为检查提示，在制作完成后应删除。4、本检查记录可事先打印，也可在现场使用电子版在检查完制作。提倡在有条件的地方使用电子版现场制作。5、如要使用在发在不妥或须增加内容的，请及时与本人联系。卫生行政执法文书母婴保健监督检查现场记录第1页共页被检查单位名称：单位地址：急诊急救电话:主要负责人：联系电话：检查机关：XX县卫生局检查时间：2012年月日时分至2012年月日时分检查地点：XX县卫生局卫生监督员（行政执法证号：川G）（行政执法证号：川G）向当事人（职务）出示有效《行政执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现：一、机构及人员资质情况（一）《母婴保健技术服务许可证》登记号：效期至201年月日2011年度是否校验：是否更变法定代表人后未进行变更：是否许超出许可科目开展诊疗活动：（二）人员执业资格现有母婴保健技术服务人员人，取得《母婴保健技术个人服务资格证》的人，未取资格人员是否存在独立执业情况（查处方、排班记录、门诊日志）：（三）是否存在超出许可范围开展母婴保健技术服务：（四）是否存在未取得《母婴保健个人技术服务合格证》从事母婴保健技术服务：检查方法：抽查上年度第四季度妇产科病历及上月妇产科处方，检查是否存在超范执业、是否存在使用非卫生技术人员。二、科室检查1、是否在B超室公示有禁止非医学需要的性别鉴定：2、妇产科是否公示有禁止非医学需要的选择性终止妊娠：3、是否公示有打“双非”举报电话：4、妇产科设置是否规范：5、产科病房是否存在代乳品宣传：6、妇科检查室(人流室、门诊手术室)是否设置空气固定消毒设施：XX县卫生执监督大队制卫生行政执法文书母婴保健监督检查现场记录(续页)第页共页7、是否有医疗废物登记记录：8、医疗废物包装容器是否符合规定：9、人流包是否标注有使用期限：10、浸泡器械的消毒液是否按时更换有无更换记录三、出生医学证明管理1、《出生医学证明》是否由经县级以上卫生行政部门审批开展助产技术，并取得《母婴保健专项技术服务许可证》的医疗保健机构负责签发：2、是否由助产单位直接签发：3、《出生医学证明》是否加盖“出生医学证明专用章”：4、使用的《出生医学证明》来源途径是否合法：5、填写《出生医学证明》是否内容准确真实、字迹清楚、是否无涂改：6、出生医学证明的补发是否进行登记：7、签发未经住院分娩或家庭接生的新生儿出生医学证明是否符合要求：8、签发《出生医学证明》的单位是否设专人管理《出生医学证明》和出生医学证明专用章：9、因意外导致潮湿、破损或丢失的，应将其数量及编码是否报上级主管部门申请作废：检查方法：询问《出生医学证明》管理人员，查看其保存地是否上锁管理，领用登记是否齐全；检查《出生医学证明》发放点；查看《出生医学证明》填写及签发情况；抽查产科出院病历5份，与签发的《出生医学证明》相关信息进行核对；检查发放未经住院的新生儿《出生医学证明》相关材料及记录是否齐全；现场查看是否证章分离；查看作废《出生医学证明》上报申请记录；四、其他被监督单位当事人签名：卫生监督员签名：时间：2012年月日时间：2012年月日XX县卫生执监督大队制