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第五章意外伤害保险起源于15世纪的欧洲，海上保险的附加险，承保奴隶。真正形成并获得发展的是在19世纪40年代发明了火车之后。1848年英国开始办理旅行意外伤害保险。此后逐步扩展到其他易受伤害的部门，保障范围也随业务的扩大而扩大，已包括意外伤害造成的残疾、死亡、住院治疗及看护等费用。第五章意外伤害保险•一、意外伤害与意外伤害保险•是指投保人向保险人交纳保费后，如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害并以此为直接原因或近因，在自遭受意外伤害之日起的一定时期内造成死亡、残疾、支出医疗费用或暂时丧失劳动能力，则保险人给付被保险人或其受益人保险金的人身保险。意外•1、意外的发生、非本意•指被保险人未预料到的、非故意的事故；–应该预料到的，但由于疏忽而没有遇料到。–可以预料到的，但是在客观上无法抗拒或在技术上无法躲避的事故；–在技术上可以采取措施避免，但由于法律和职责上的规定，或履行应尽的义务，不去躲避。三种特殊意外情形2、外来原因造成的•指被保险人身体外部原因造成的事故。•事故的原因与伤害的结果之间具有很直接的关系。属于意外：食物中毒；失足落水；烫伤。不属于意外：因高血压导致脑溢血，突然摔倒。属于意外：食物中毒；失足落水；烫伤。不属于意外：因高血压导致脑溢血，突然摔倒。3、突然发生的意外事故举例第二种：如：楼房失火，火封住门，不得已从窗户跳下，摔成重伤。第一种：如：为了抄近路翻墙跌伤；如：在停电时未切断电源修理线路，不久恢复供电，触电身亡。第三种：如：民警与歹徒搏斗中受伤。职工为保护国家财产在救火中被烧伤。•（二）伤害的含义•1、致害物：外来物体或物质•2、伤害对象：被保险人的身体•3、伤害事实：破坏性接触–1.致害物即直接造成伤害的物体或物质。在意外伤害保险中，只有致害物是外来的，才被认为是伤害。凡在体内形成的疾病对被保险人身体的侵害均不构成是意外伤害之伤害。致害物的分类：器械伤害自然伤害化学伤害生物伤害•2.侵害对象致害物侵害的对象在意外伤害保险中，只有致害物侵害的对象是被保险人的身体才构成伤害。即：意外伤害保险中所称伤害是指生理上的伤害，而不是指精神上、权力上的伤害。3.侵害事实致害物以一定的方式破坏性的接触、作用于被害人身体的客观事实。侵害方式：十五种侵害方式碰撞、撞击、坠落、跌倒、坍塌、淹溺灼烫、火灾、辐射、爆炸、中毒、触电、接触、掩埋、倾覆按照伤害发生的原因分类：职业上的意外伤害（工作中）日常生活中的意外伤害（日常生活中）交通上的意外伤害（乘坐各种交通工具时）运动中的意外伤害（来自于体育活动中）军事上的意外伤害（官兵执行正常战备执勤任务时）按照致害物分类：器械伤害（劳动工具、汽车、生产资料等）自然伤害（气温剧变、强光暴晒等自然环境或自然灾害）化学伤害（化工产品、化学药品、化学武器等）生物伤害（野兽侵袭、花粉过敏等）按照遭受伤害的载体分类：身体伤害（保险中仅指身体伤害）精神伤害•致害物：物质基础•侵害对象：被保险人的身体•侵害发生：被保险人身体受到损伤•侵害之间的因果关系：存在侵害的客观过程致害物侵害对象侵害确实发生侵害之间有因果关系四个要素构成伤害伤害的分类•按起因分类：–职业、日常生活、交通–运动军事•按日常伤害遭受的载体分类：–身体–精神一般承保不承保承保特约不承保承保是否承保确定意外伤害示意图可保危险•一般承保的意外伤害：一般情况下都可以承保的意外伤害•注：意外与故意：相互排斥但不完全对立不承保意外伤害•一般指那些因违反法律规定或者违法社会公共利益的行为引发的意外伤害。–被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害–被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。–被保险人在醉酒、吸食（或注射）毒品（如海洛因、大麻、吗啡等）后发生的意外伤害。–由于被保险人的自杀行为造成的伤害。•对于不可保意外伤害，在意外伤害保险条款中应明确列为除外责任。特约保意外伤害•理论是可以承保但出于各种原因一般不予承保的意外伤害，一般需特别约定并需另加保费才予承保。•与一般承保的意外伤害之间无绝对界限1、被保险人在从事剧烈的体育活动或比赛中遭受的意外伤害（登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、摔跤等）；2、医疗事故造成的意外伤害；3、战争和核辐射使被保险人遭受的意外伤害。保险实务中，特约保意外伤害一般在保险条款中列为除外责任，只有经投保人与保险人特别约定承保后，由保险人在保险单上签注特别约定或出具批单，对该项除外责任予以剔除。注案例•李某为其儿子投保了意外伤害保险，春节时，父亲让8岁的儿子喝了几杯葡萄酒，不久儿子就出现神志昏迷，呕吐不止等症状，经诊断为酒精中毒，李某向保险公司提出索赔。案例•张某以自己为被保险人投保了25万的意外伤害保险，在保险期间，张某外出旅游，不幸中暑身亡。张某之妻李某向保险公司报案并提出索赔。保险公司认为中暑不属于意外伤害保险合同约定的保险事故，故拒赔。•高温只是诱发疾病原因之一，直接原因是患者自身的身体机能，所以说中暑不是外来的，而是内在因素引起被保险人在工作中违反操作规程导致自身伤残案•工人张某在工作时严重违反操作规程，在操作机器时与他人说笑打闹，不慎使自己的手臂卷进机器中，造成右臂完全被压烂，并造成肩部及胸腔严重受伤，当即被送往医院抢救。治疗半个月后，病情才稍微缓解。张某有个亲戚在另外一家医院工作，张某认为，转去那里就医可能会获得比较好的照顾。转院后10天，张某病情急剧恶化，经抢救无效而死亡。张某所在的单位已为全体职工集体投保了团体人身意外伤害险及附加的住院医疗险。意外伤害险的保额是3万元；住院医疗险的保额是1万元。被保险人在工作中违反操作规程导致自身伤残案•张某家属请求保险公司理赔，保险公司认为被保险人张某在工作时间里严重违反操作规程，有明显的故意行为，因此不能认定事故属于意外伤害事故；而在治疗期间，张某坚持要转到条件差的医院治疗，不积极配合治疗，直接导致其最后死亡。因此保险公司拒绝赔付。•张某家属不服，依法起诉保险公司。被保险人在工作中违反操作规程导致自身伤残案•判决：人民法院对本案进行审理后认为，被保险人张某在工作中打闹，只是一种违章，并无证据说明他是故意制造保险事故来结束自己的生命。因此被保险人所发生事故是一起意外事故，并因此而死亡，而被保险人的转院与其死亡无直接关系。最后法院判决保险公司应按照保险合同约定给付死亡保险金和医疗保险金。•评析–本案关键点：被保险人违反操作规程导致自身伤残，是否是“意外事故”？–本案中的事件符合“意外事故”的构成要件，因为被保险人对整个事件是应当预见到结果，但是由于自身的疏忽大意而没有预见到，结果导致自身伤害的发生。被保险人并非积极地希望或者消极地放任其自身受伤，即被保险人从主观上是根本排斥其自身受伤的。–关于意外事故的认定问题，是意外伤害保险合同纠纷最为常见的焦点问题，比如违规吸烟引起火灾最后导致自身伤残或死亡、吵架而随便踢被保险人一脚导致被保险人伤残或死亡、死因未明的情况下能否推定为意外事故致死等。–见此类问题，需具体问题具体分析，就“意外事故”的偶然性、外来性、突发性三个构成要件一一对照检讨，方能作出正确判断。（二）意外伤害保险•特点•1、季节性•2、保险期限短•3、纯保险费率依意外事故发生的概率来厘定•4、年末未到期责任准备金计提的方法•年平均法、季平均法、月比例法、逐日计算法•5、可以不出具专门的保险单年末未到期责任准备金计提方法•年平均法（1/2法）：假定一年内保费收入是均匀流入。如，全年取得保费100万元，年末需提取准备金为50万元。•未到期责任准备金=当年自留保险费总额×50%100万元•季平均法（1/8法）：•若以An表示某季度的自留保险费；Pn表示某季度的未到期责任准备金；n表示某季度，n=1,2,3,4；(2n-1)/8表示未到期责任准备金时间系数；P表示全年未到期责任准备金，•则：Pn=An×(2n-1)/8•假定一个季度内的保费收入是均匀流入的，即将一年分为八个时间段。这样，每一年中第一、二、三、四季度的保费分别要就其1/8、3/8、5/8、7/8部分计提准备金。比如，公司在第三季度取得的保费100万元，因此提取保费的5/8作为准备金。•月平均法（1/24法）：•假定一个月内的保费收入是均匀流入的。•若以An表示某月的自留保险费；Pn表示某月度的未到期责任准备金；n表示某月度，n=1,2,3,4，……12；(2n-1)/24表示未到期责任准备金时间系数；P表示全年未到期责任准备金，则：Pn=An×(2n-1)/24•如，公司11月取得保费100万元，年末需提取准备金为100×21/24万元。•日平均法（1/365法）：若以An表示某日的自留保险费；Pn表示某日的未到期责任准备金；n表示某日，n=1,2,3,4，……365；(2n-1)/730表示未到期责任准备金时间系数；P表示全年未到期责任准备金，则其计算公式为：•则：Pn=An×（365-n）/365•如，对12月31日取得的保费100万元，则提取当天保费的100×364/365。人身意外伤害保险与死亡保险区别•1、保险期间不同：–意外险：短；–寿险：长•2、给付条件不同–意外险：不承保疾病导致的死亡、伤残；–寿险：承保疾病导致的死亡。•3、自杀免责规定不同–意外险：自杀一律不赔–寿险：2年后自杀赔偿人身意外伤害保险与死亡保险区别•4、保费计算不同–意外险：依据意外死亡和残疾发生概率厘定，与职业有关；–寿险：纯保费依据生命表中死亡率及利率为依据，与被保险人的年龄、健康有关；•5、责任准备金计提不同–意外险：按全部保费的一定比例提取；–寿险：按保单全部净值计提。人身意外险的主要内容保险责任保险责任判定保险金给付意外伤害保险责任的内容•（一）死亡保障•被保险人因遭受意外伤害造成死亡时，保险人给付死亡保险金。•（二）残疾保障•被保险人因遭受意外伤害造成残疾时，保险人给付残疾保险金。•（三）医疗保障－－附加责任•被保险人因遭受意外伤害所支出的、符合有•关规定可报销的医疗费用，保险人在扣除免赔额后，按一定比例给付医疗保险金。人身意外伤害保险与死亡保险、两全保险虽然都包括有死亡保险金的给付责任，但各自具体的保险责任是有区别的：保险责任二、保险责任的构成条件（1）•被保险人遭受意外伤害（2）•意外伤害必须发生在保险期限之内（3）•意外伤害是事故的直接原因或近因如果被保险人在保险期限开始之前曾遭受意外伤害，而在保险期限内死亡或残疾，是否构成保险责任？•责任期限是保险事故发生后，保险人决定如何给付保险金的期限。责任期限可以延伸到保险期限结束以后。•即使被保险人在死亡或确定残废时保险期限已经结束，只要未超过责任期限，保险人就要负责。责任期限是意外险和健康保险特有的概念。责任期限是指被保险人从意外伤害发生之日起的一段时间（如90、180天）。如果在该期间出现死亡、残废等保险事故的，即使已经超过保险期限，保险人仍承担保险责任。5.2.2保险责任的判定•3.意外伤害必须是死亡、残疾或医疗费用支出的直接原因或近因–意外伤害是直接原因–意外伤害是近因–意外伤害是诱因铁钉扎伤死亡血液病患者因轻微外伤血流不止死亡案例•某公司采购员刘某于2009年11月25日至江西一旅馆住宿，室内标有“请勿吸烟”明显标志，但刘某仍躺着床上抽烟。疲劳至极的刘某很快睡熟，手中的烟头掉落在棉絮上引起火灾，浓烟滚滚中刘某难以辨清方向，皮肤大面积灼伤，花去医药费2000余元。事后刘某持3个月前购买的意外伤害附加医疗保险保单和其他有关单据向保险公司索赔。保险公司是否应该赔付？为什么？案例分析•本案中刘某虽不顾规定擅自抽烟，但他并没有故意造成火灾将自己烧伤的主观愿望。而且火灾是在其睡熟后发生的，当时他处于无意识状态，客观上已无法预见或采取措施避免火灾的发生。退一步讲，即使刘某知悉抽烟可能导致的严重后果，其行为也肯定是建立在自己能控制事态的自信基础之上的。如果抽烟必会带来火灾，刘某是肯定不会抽烟的。至于很快入睡以致烟头掉落则是始料不及的，最多也只能是“疏忽”，但由于疏忽而没预见到仍属意外范畴，保险公司应予赔付。•[案情简介]2007年7月的一天，11岁的小学生甲在河里游泳时