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临床路径的概念与管理乌苏市人民医院医教科临床路径的定义临床路径的起源•“临床路径”的概念最早起源于20世纪70年代早期，它是在美国的医疗费用急速上涨，政府的医疗系统和国家财政面临相当大压力、负担过重的背景下产生的。•医疗服务标准化提出后受到美国医院界的重视、试行、推广成为目前较盛行的既能贯彻持续质量改进、又能节约资源的治疗标准化模式,并称之为临床途径—临床路径。临床路径的基本概念指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序是一个有关临床治疗的综合模式以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用临床路径的基本概念病人及疾病（手术）时间入院、诊断、检查、治疗、护理、饮食、教育、出院等技术服务的提供中心纵轴横轴医护专家针对无并发症单纯性疾病制定的；所做出适当的、有顺序性的有时限要求的整体医疗计划和服务流程，是标准化诊疗护理流程。引入临床路径的原因实施临床路径的意义•规范医疗服务•提高医疗质量•保证医疗安全•控制医疗成本•减少资源浪费•获得最佳服务实施临床路径的意义实施临床路径的价值•对主治医师而言——设计出该疾病的最佳治疗模式•对住院医师而言——可为临床训练的教学指引•对护理人员而言——可由临床路径预先得知对病人应提供的护理服务•对病患而言——可得到一定质量的医疗服务、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症发生可能。我国临床路径发展的现状我国临床路径发展的现状•1996年四川华西医院就以护理人员为中心试点临床路径•2002年北大三院制定了全国第一批临床路径的表格病历。•卫生部试点启动阶段（2009年12月）•卫生部组织实施阶段（2010年1月）我国临床路径发展的现状•卫生部在近3年时间里，共制定下发了22个专业331个病种的临床路径，组织23个省110家医院开展临床路径管理试点。•截至2011年底，全国3,467家医院的25,503个科室开展临床路径管理。2011年1-12月，全国开展临床路径管理病例数为1,414,543例，完成率达到89.43%。我国临床路径发展的现状•全国开展临床路径管理的医院已占到公立医院数量的46.9%。•★可以说临床路径在我国的发展已不再是纯粹的摸索中前行，而是边使用边完善的过程。国外临床路径发展的现状•美国已有约60%的医院开展了临床路径。•2005年德国在全国推行了临床路径新型服务模式的改革，使得全国平均住院日下降了20%-30%，医院的数量从2000多家裁减到1400家，病床从45万张减至30万张。•自20世纪90年代以来，临床路径在英国、澳大利亚等发达国家的应用也逐渐增加，台湾、日本、新加坡也已经运用了这个服务模式，并都取得了很好的效果。实施临床路径条件•（一）具备以病人为中心服务标准•（二）路径文本中医疗技术服务可及性、连续性有保障•（三）相关科室有流程管理文本和训练•（四）关键环节有质控保障•（五）紧急情况处置和警告值报告制度能力评估进入临床路径患者条件•诊断明确•没有严重合并症•能够按路径设计流程和预计时间完成诊疗项目病例进入临床路径的流程•（一）主管医师完成患者检诊，个案管理员和治疗组对患者进行路径准入评估•（二）按照路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间提供的诊疗服务计划，将评估结果和实施方案通知护理组病例进入临床路径的流程•（三）护理组为患者作入院介绍，详细介绍住院期间诊疗计划（术前注意事项），需要配合的内容•（四）主管医师、个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情变化，对当日变异情况分析、处理，做好记录•（五）医师版路径服务项目完成后，执行人应签名临床路径实施的流程退出临床路径的条件•（一）实施路径中，出现严重并发症，需转科治疗•（二）实施路径中，患者要求出院、转院或改变治疗方式•（三）诊断错误进入路径•（四）严重医疗相关情况不能继续完成路径路径实施效果评估•（一）手术病人评价•预防性抗菌药物应用类型、应用天数，非计划重返手术室次数，术后并发症，住院天数、术前住院天数，住院费用、药品费用、耗材费用，病人转归、健康教育情况，患者及医师对临床路径的满意度路径实施效果评估•（二）非手术病人评价•病情严重程度，药物选择、并发症情况，住院天数，住院费用、药品费用、耗材费用，病人转归、健康教育情况，患者及医师对临床路径的满意度临床路径的管理•★如果把治疗的过程比作是一条公路，那么临床路径不是方向盘，完全控制、限制了医生治疗的方案，而是像路标一样规定、指引治疗的方向。•★路边的路牙石就是临床路径的“底线”，医生可以在公路内行进，但不能越过底线，除非出现“变异”。临床路径的管理•★“变异”好比公路上出现的“障碍物”，医生需要判断处理方式，例如是搬走它还是从“路牙”绕过去或者是驶离这条公路。有的障碍很简单，可以直接绕过；有的障碍需要“搬走”，也就是消除变异；有的障碍需要从路牙上“绕过”，也就是一定程度上改变治疗方案；而如果“障碍物”导致无法通行，需要“驶离公路”，这就是退出路径。临床路径的管理•★“变异”是临床路径工作的重点和难点。应当及时发现变异、找出变异发生的原因、针对变异改变治疗方案。•抓住了“变异”，治疗方案才能不断得到改进。变异的定义•广义的变异是指事物的性质、状态或情形发生了变更或变化，因而表现出与以前有所不同或者有差别。临床路径的研究人员对变异给出两个定义，•定义一：变异是假设的标准中出现偏差的过程；•定义二：变异是任何预期的决定中有所变化的过程。我们把病人偏离临床路径的情况或在沿着临床路径接受医疗护理的过程中出现偏差的现象称为变异。变异原因的分析•（一）系统变异1、检验受理时间受限：各项检查出现排队等候的现象、部门之间配合或协调不到位的现象2、手术时间原因3、临床诊断与病理诊断不相符变异原因的分析•（二）病人原因的变异治疗过程中对治疗方案依从性差，即病人要求使用贵重药物或病人要求改变治疗方案等。变异原因的分析•（三）与医务人员相关的变异。医务人员在治疗患者的过程中，由于原有医疗习惯，固有诊疗模式的限制，不能完全按照临床路径的有关程序完成临床路径，导致临床路径诊疗流程出现偏差，对患者的医疗质量、住院时间和相关费用产生一定的影响。实施临床路径的难点分析•（一）疾病本身的不确定性•（二）医院的管理协调不到位•（三）医院信息系统的落后•（四）评估考核体制不健全•（五）医务人员工作积极性不高•（六）患者认知程度不高，参与率低推进临床路径开展的对策•（一）加强医院内部管理•（二）构建临床路径信息系统平台•（三）完善评估考核体制•（四）加大对患者、医务人员的宣传力度临床护理路径•临床护理路径是临床路径在护理中的应用，是针对特定的病人群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细的描述说明与记录。临床护理路径的意义•使得护理工作不再是盲目机械地执行医嘱或等医生指示后才为病人实施治疗护理，而是有计划、有预见性地进行护理工作。病人亦了解自己的护理计划目标，主动参与护理过程，增强病人自我护理意识和能力，达到最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动护理与主动参与相结合的护理工作模式。临床路径在我院的开展•我院现已有4个科室5个病种开展了电子版临床路径试运行，其余科室有待开展•其中妇产科电子版运行较好，其余骨科、普外、儿科有待运行总结。•2011年1月份至今，全院开展临床路径管理的病例数已达一千余。我院临床路径管理领导小组：•组长：马金龙•副组长：阿许库•成员：蒋海东、陈万里、闫桂萍、崔永刚、各临床科室主任及护士长。质管科的临床路径管理流程•提供卫生部的临床路径表单•临床科室根据实际情况修改•各临床科室每月上报一次，包括临床路径效果评价表及临床路径表单•质管科人员于病案统计室统计相关病种出院人数•根据临床科室上报数据及病案统计室数据进行统计分析，并进行反馈传统的临床路径统计方法的缺点•监控流于形式，数据及其统计分析无法保证准确性•增加医生和相关统计人员的工作负担•手工统计工作量大、数据统计不全且容易出错•统计和分析均由质量管理科非临床人员完成，难以提高医疗质量。•病案统计室数据不准确，造成入径率计算不准确临床路径信息系统的优势•简化流程、优化资源、减少工作量；•全程监控，真实反映临床路径的执行情况；•实时搜集、记录并监控变异情况；实时进行统计和查询。临床路径管理结果评价指标（1）住院天数；（2）医疗费用：病人的平均住院费用；（3）临床结果；（4）病人/家属的满意度；（5）工作人员的满意度；（6）平均住院日；（7）病人的并发症发生率；（8）病人再住院率。非手术病人评价应包括以下内容：1.并发症发生情况；不良事件（压疮、跌倒、坠床、管路脱落等）；2.主要药物选择合理(用药安全性、有效性、经济性及适当性)；3.住院费用、药品费用、医疗耗材费用；4.住院天数、病人转归情况，二周内因相同原因非计划再住院；5.健康教育知晓情况评价；6.患者满意度（包括医护人员的服务态度、治疗效果、合理检查、合理受费等）。手术病人的评价应包括以下内容：1.预防性抗菌药物应用（应用的类型、术前术中用药时间、用药天数）；2.非计划重返手术室次数及原因；3.手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、肺部感染等）；不良事件（压疮、跌倒、坠床、管路脱落等）；4.医院感染重点（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导尿管致泌尿系感染、手术风险分级与切口感染等）；5.住院天数、手术前住院天数；6.住院费用、药品费用、医疗耗材费用；7.病人转归情况；8.健康教育知晓情况评价；9.患者满意度（包括医护人员的服务态度、治疗效果、合理检查、合理受费等）。临床路径评价与反馈科室临床路径实施小组要每季度统计病种评价相关指标的数据，提出改进方案，并上报院临床路径指导评价小组。院临床路径指导评价小组要每季度对临床路径实施效果进行评价分析，并提出质量改进建议。科室临床路径实施小组要根据质量改进建议，制定质量改进方案并及时上报指导评价小组。实施过程评估与评价1.相关制度的制定2.临床路径文本的制定3.临床路径实施的记录、变异和处理记录、4.临床路径表的填写、5.病人退出临床路径的记录等。临床路径管理台账内容（1）临床路径管理相关文件和资料临床路径标准住院流程临床路径表单（医师版、护理版、患者版）临床路径标准化医嘱单（长嘱、临嘱）临床路径变异记录单---临床路径变异分析报告临床路径患者满意度调查表--满意度评价报告临床路径病例个案评价分析报告（2）临床路径管理相关培训资料和记录（3）临床路径管理病例登记本（4）临床路径交接班记录本四种退出临床的情况出现以下情况时，患者应当退出临床路径：（1）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的；（2）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；（3）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；（4）患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的临床路径工作管理方案1.科室医疗小组和个案管理员对住院患者进行临床路径准入的病情评估，报告科主任，对符合准入标准的，在系统程序中选择“导入”，表示该患者进入临床路径。执行医嘱的护士需通知责任护士。2.对因各种原因需要退出临床路径的，经科主任同意后，按照系统操作程序步骤退出临床路径，并将该评估结果通知责任护士。3.责任医师、责任护士在接诊患者时，与该患者及家属沟通其住院期间的诊疗计划、住院天数、术前注意事项和需要给予配合的相关内容。并发放临床路径患者告知书。4.责任医师和责任护士要按照临床路径的服务项目进行诊疗护理，在项目完成后逐项在项目前空格“□”内打勾“√”，不能空项，执行者在相应的签名栏内签名。5.将临床路径单纳入病历管理中，住院期间可放置于体温单之前，出院时将临床路径单放置于“长期医嘱单之前、特护记录之后”。6.责任医师对当日有变异的