人工全髋关节翻修的思考和处理策略

人工全髋关节翻修的思考和处理策略孙永强河南省中医院翻修的原因感染与松动骨缺损翻修技术一、翻修原因翻修原因分类无菌性松动83％有菌性松动10.3％假体周围骨折1.2％假体脱位2.4％假体折断1.98％假体不称柄过长0.4％内衬脱落0.79％？反思髋关节翻修的数量逐年增加…初次髋关节置换中年轻患者比例逐渐增加提示未来翻修的人数将会增加翻修原因国外（Maloney,2004）无菌性松动：55%关节不稳：14%骨溶解:13%感染：7%假体周围骨折：5%半髋置换后翻修：3%其它：3%国内骨溶解、无菌性松动：53%（109/306髋）股骨头置换术后髋臼磨损：19%（39/306髋）感染：14%（29/306髋）假体周围骨折：11%（23/306髋）假体断裂：3%（6/306髋）四川大学华西医院骨溶解、无菌性松动：69.1%(226/327)感染：15.9%(52/327)假体周围骨折：6.7%(22/327)假体不稳：5.2%（17/327）假体病断裂：1.5%(5/327）髋臼内衬脱落：1.5%(5/327)北京积水潭医院国内股骨柄松动放射表现一．下沉二．骨水泥分界三．股骨柄与骨水泥的分离四．骨水泥的断裂五．骨内膜空洞出现第三介质磨损翻修前对疼痛性人工全髋关节的评价•病史•体格检查Thomass征髋关节活动度Ober征“4”字实验疼痛髋使肢体等长平衡肌群（尤其是外展肌）恢复关节稳定性恢复假体稳定性翻修的原则二、松动与感染无菌性松动骨溶解是导致假体松动的主要原因生物学因素机械因素骨水泥型股骨柄假体松动假体与骨水泥之间骨水泥与骨之间混合松动生物固定型假体股骨柄松动完全松动不完全松动没有松动但必需翻修感染：对于身体健康的人，术后发生感染率为0.5-1.5%。伴有其他疾病的情况；如：类风湿性关节炎、糖尿病患者、强直性脊柱炎等，术后发生感染率为正常的2-3倍。近期感染远期感染术前如何判定感染的存在？放射学检查：发现透光线超过2mm局灶性骨溶解骨膜骨形成感染性移位感染诊断新技术图像融合技术-核医学的代谢或功能影像与数字透视摄影术、CT及MRI的解剖学形态影像进行融合CT冠状位图像SPECT冠状位图像SPECT-CT融合图像（二维）术前细菌培养阴性，术中炎性组织冰冻切片的意义大不大？如何鉴别囊内还是关节界面的感染？带假体生存术中如何判定感染的存在？没有金标准只有将它们综合起来合理诊断目前抗生素为什么效不佳或无效？细菌生物膜假体表面的生物膜葡萄球菌形成的生物膜和固着细菌细菌生物膜的特征弥散屏障缓慢生长分泌和修饰抗生素水解酶启动抗生素外泵系统表达耐药表型细菌传感效应怎样理解彻底去除假体、病灶清除、旷置？去除假体病灶清除抗生素骨水泥旷置重新植入假体去除细菌生物膜清除病灶区域的细菌生物膜杀灭残余的细菌生物膜无细菌生物膜整体感染部分感染术后旷置三、骨缺损臼杯向上方移动——髋臼顶部骨缺损臼杯向内上方移动——前柱骨缺损臼杯向外上方移动——后柱骨缺损Kohler’s线中断——内侧壁缺损泪滴破坏——前下方骨缺损坐骨破坏——后下方骨缺损骨缺损的影像学评价髋臼松动磨损翻修时的对策骨质未有明显丢失非骨水泥型压配臼原植入工具准备髋臼松动磨损翻修时的对策骨质丢失严重者打压植骨—髋臼支架—骨水泥臼骨缺损髋臼重建支架+螺钉固定髋臼翻修的目的骨缺损的重建获得可靠的初始稳定确保牢固的远期稳定恢复髋关节旋转中心髋臼上移病例螺旋CT重建打压植骨恢复髋关节的正常旋转中心打压技术：打实，将骨颗粒中的油性骨髓挤压出来髋臼挫反转骨种选择，骨粒大小，5×5mm.自体骨优点1.不具备免疫源性2.取材方便3.诱导骨再生能力强缺点1.骨源有限2.形状、硬度有时不能髋臼缺损处要求同种异体骨优点:骨量充足早期强度好可以满足各种形状缺点：价格昂贵有免疫源性骨诱导能力较差经验总结正确评价骨缺损，恢复有效骨量。选择合适的假体生物学固定、加长柄获得早期机械稳定性仅翻修松动部分—哪松翻修哪四、翻修技术翻修术并发症•感染•关节脱位•双下肢不等长•假体凿穿和骨折髋臼缺损男,50岁，置换术后5年，松动髋臼骨缺损的原因髋关节翻修术•髋臼假体周围骨溶解•假体松动移位，骨缺损髋臼骨缺损的分类AAOS分类I:节段性骨缺损II:腔隙性骨缺损III:混合性骨缺损IV:骨盆不连续V:关节强直TypeVTypeITypeIITypeIIITypeIV手术的难点？骨缺损髋臼加强杯重建环ring和重建笼cage目的:稳定髋臼假体和保护植骨不同的髋臼骨缺损采取不同的翻修方式•对于骨缺损不严重的病例，可以采用臼底少量植骨＋非骨水泥臼杯固定•对于骨缺损严重的病例，最好的选择是重建完整髋臼结构、补充骨量重建髋臼原则•重建髋关节正常生物力学•重建髋关节旋转中心•重建髋臼连续性•确保人工臼足够的骨性覆盖•确保移植骨具有坚强的固定•确保假体良好的初始和远期稳定性初次翻修可采用非骨水泥翻修非骨水泥髋臼翻修的优点•可以和植骨结合•可以进行加强固定以保证初期稳定及位于髋臼的中央髋臼骨缺损的重建方法钛网髋臼加强环颗粒状植骨自体骨或异体骨结构性植骨骨水泥填充钛网与颗粒状植骨连续性中断结构性植骨结构性植骨•适用于非包容性节段性骨缺损：尤在负重区•植骨范围较小，应力不大——非骨水泥臼杯•植骨块覆盖范围大于臼杯上方50％者——骨水泥型臼杯结构性植骨结构性植骨如何提高植骨技术植骨块足够大小，避免植骨块血管化，骨吸收，强度下降螺钉固定方向植骨块内骨小梁排列植骨块覆盖范围臼杯上方50％，应用骨水泥臼杯分散应力植骨块与宿主骨床之间应紧密接触术中所见术中所见术中所见术中所见手术前后片子松动和骨溶解髋臼假体的稳定性得不到保证巨大骨缺损时植骨床比较薄弱何时使用骨水泥？髋臼外、后上壁的缺损是髋臼重建术的关键髋臼缺损的生物力学改变髋臼外后上侧骨缺损旋转中心上移、后移或外移臀中肌失效,关节内异常应力跛行、假体松动典型病例：范雪贤，女性，58岁股骨缺损股骨骨缺损的评估术前正确评估骨缺损的程度非常重要！如何对骨缺损进行分型？•Engh,1988•ChandlerandPeneberg,1989•Mallory,1989•Gross,1992•D’Antonio(AAOS),1993•Paprosky,2003•其他：Gustilo、Endo-Klinik等1、Mallory骨缺损分型较为简单的分型，不能对所有术前决定进行有力的说明--MalloryTH;CORR,1988TypeI:intacttubeintactcanalTypeII:intacttubedeficientcanalTypeIII:threesubtypesbasedonboneloss2、AAOS骨缺损分型很好描述了骨缺损情况，但对治疗方案的指导意义不大--D’Antonio;CORR,1993节段性缺损腔隙性缺损对线不良混合性缺损髓腔闭塞连续性中断3、Paprosky骨缺损分型从假体能否获得稳定固定来分型，有利于指导假体的选择--Paprosky;JBJS,2003Ⅰ型Ⅱ型ⅢAⅢBⅣ型骨缺损的分型•X线常不足以反映实际情况，CT扫描更有利于骨缺损的分型•尚没有一种骨缺损分型具有高度的可靠性和重复性•根据实际情况选择合适的分型，进而指导假体的选择股骨骨缺损的重建•颗粒植骨+非骨水泥柄•髓内打压植骨+非骨水泥柄或骨水泥柄•结构植骨+颗粒植骨+非骨水泥柄或骨水泥柄尽量修复骨缺损达到假体最佳的覆盖和支撑重建方案：重建原则：1、髓内打压植骨2、皮质骨+颗粒骨+远端固定柄假体的种类与选择如何做出最好的选择？骨水泥型非骨水泥型-多孔涂层柄-组配式柄假体的种类与选择骨水泥股骨柄—不推荐使用残存骨皮质的硬化骨水泥-骨界面的结合强度下降骨水泥假体在下列情况可以考虑使用1.老年患者，预期寿命短2.烟囱型股骨干，皮质菲薄假体的种类与选择•越过近端骨缺损区，借助假体远端固定•获得假体初始抗旋转和轴向稳定性•为骨长入和生物学固定创造条件•随访结果满意，10年生存率：95%--BerryD;HipSociety,2006--Hamilton;JOA,2007重建方法的选择PaproskyⅠ型骨缺损初次THA柄或翻修柄重建方法的选择PaproskyⅡ型骨缺损长柄远端固定柄+打压植骨重建方法的选择PaproskyⅢA型骨缺损长柄+皮质骨移植+颗粒植骨重建方法的选择PaproskyⅢB型骨缺损长柄+皮质骨移植或皮质骨移植+长柄假体/骨水泥重建方法的选择PaproskyⅣ型骨缺损打压植骨+带股骨距或不带股骨距长柄+皮质骨植骨骨缺损评估、重建、假体选择•术前对骨缺损的正确评估是重建和假体选择的基础，是翻修成功的重要保障•根据情况采用颗粒植骨或结构植骨，重建骨组织，提高对假体的覆盖和支撑•选择正确的假体获得良好的初始固定，为后期的骨长入提供条件多选用非骨水泥的多孔全涂层假体尽量减少骨水泥柄的使用取假体及水泥•完整取出，尽可能清除骨水泥•避免骨折、骨皮质穿透、假体断裂等术中可能问题假体取出困难部分、全部取出?股骨开窗?截骨力线矫正?骨缺损骨折出血血管损伤神经损伤假体不合适术中可能问题股骨柄拔出困难怎么办？近端截骨远端开槽股骨开窗？取出假体及骨水泥劈开股骨对股骨假体稳定性的影响保留骨膜、捆扎结实、不用高速锯、假体柄长于劈开段术中下肢不等长的预防和处理术前根据X线片和模板测量寻找真臼选择何时假体翻修术中非骨水泥假体柄的初始稳定性的获得无级递增型假体柄能够控制假体下沉，如果有下沉则越下沉越稳定有领假体可以预防假体下沉而获得纵向的稳定，但代价是旋转不稳定无级递增、横断面为方型的假体能控制假体在髓腔内旋转翻修术一定要用翻修柄吗？视股骨情况而定•如可能，避免采用长柄假体•只有近端不能有效固定，才采用远端固定无明显的骨量丢失无需翻修假体皮质骨条植骨股骨上段骨质很差翻修术后假体能稳定吗•术后即可稳定-假体与皮质骨间“焊接”效果•预防下沉的同时预防旋转•各类缺损均适合使用的假体•术中容易调节肢体长度•操作方法简单，有效地缓解疼痛、恢复功能•远期骨与假体间的生物整合并且没有或很小的应力遮挡作用，能最大限度发挥骨本身生物重塑作用理想的翻修假体感染性松动与无菌性松动的鉴别关系到治疗及预后•病史：易患因素，近期感染病史，发生假体松动时间短•症状：休息或肢体负重时均疼痛，持续性，急性期局部可有红肿热痛表现，或脓肿窦道形成•X线：有反应性新骨生成或骨膜反应，骨溶解多发性，多处，扇贝形结合各项检查结果翻修后旷置后一期VS二期一期翻修二期翻修谢谢！Thankyou!