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1非煤矿山生产安全事故案例分析第一节近年来非煤矿山事故总体情况一、2001年－2010年9月底非煤矿山生产安全事故情况年度发生起数（起）死亡人数（人）2001年33382002年58692003年50562004年71802005年64812006年61722007年781182008年63722009年60752010年1-9月3742总计5757030204060801001201402001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年1-9月发生起数（起）死亡人数（人）2二、2010年1—9月底事故总体情况2010年1－9月底全区共发生非煤矿山伤亡事故37起，死亡42人，同比事故起数减少10起，死亡人数减少20人,分别下降21.28%和32.26%。其中：发生3—9人较大事故1起，死亡4人，同比事故起数减少3起，死亡人数减少11人，分别下降75%和73.33%。（一）按大类分：类型发生起数（起)死亡人数（人)证照齐全2226在建企业78探矿企业66非法企业22合计3742死亡人数占总数百分比（%）证照齐全59.5%非法企业5.4%探矿企业16.2%在建企业18.9%0204060801001201402001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年1-9月发生起数（起）死亡人数（人）3（二）按开采类型分：开采类型发生起数（起）死亡人数（人）地下开采3133露天开采47尾矿库22合计3742死亡人数占总数百分比（%）地下开采78.5%尾矿库4.8%露天开采16.7%（三）按盟市情况分：盟市发生起数（起）死亡人数（人）赤峰1517乌兰察布47锡林郭勒55巴彦淖尔33通辽33包头33呼伦贝尔33兴安盟11合计37424死亡人数占总数的百分比（%）赤峰40.5%乌兰察布16.7%锡林郭勒12.0%巴彦淖尔7.1%通辽7.1%呼伦贝尔7.1%包头7.1%兴安盟2.4%（四）按发生事故的主要类型分：事故类型发生起数（起）死亡人数（人）冒顶片帮912高处坠落1010机械伤害66物体打击45中毒和窒息34坍塌33其它伤害11起重伤害11合计3742死亡人数占总数的百分比（%）其它伤害2.4%起重伤害2.4%中毒和窒息9.5%坍塌7.1%物体打击11.9%机械伤害14.3%高处坠落23.8%冒顶片帮28.6%5（五）按造成事故的主要原因分：造成事故主要原因发生起数（起）死亡人数（人）违反操作规程或劳动纪律1717其它710生产场所环境不良66安全设施缺少或有缺陷23劳动组织不合理22教育培训不够缺乏安全操作知识22设备设施工具附件有缺陷12合计3742死亡人数占总数的百分比（%）劳动组织不合理4.8%其它23.8%设备设施工具附件有缺陷4.8%教育培训不够缺乏安全操作知识4.8%安全设施缺少或有缺陷7.1%生产场所环境不良14.3%违反操作规程或劳动纪律40.5%第二节典型案例介绍案例一：2005年3月31日喀啦沁旗金峰萤石矿老洞积水淹没巷道，造成8人死亡的事故。6一、基本情况喀喇沁旗金峰萤石矿为集体企业，隶属于喀喇沁旗王爷府镇经委。该矿持有采矿许可证、营业执照、火工产品证，无矿长安全资格证。日伪时期，探明该矿并进行开采，取名为哑巴沟萤石矿。解放后，该矿区被内蒙古四监狱接管，更名为“内蒙古自治区春华萤石矿”，并一直开采到1986年。之后，四监狱把采矿权移交给原大西沟乡经委，并于1991年申请办理了《喀喇沁旗大西沟萤石矿采矿许可证》。2001年9月，大西沟乡、上瓦房乡、王爷府镇合并后，该矿由现在的王爷府镇政府接管。该矿现有职工28名（均为当地农民工）。该矿从2004年1月开始做生产前的准备工作，修复原四监狱开拓的哑巴沟竖井和斜井，并于2004年8月22日从455米标高掘进运输巷道，截止到事故发生前共掘进了260多米巷道。二、事故原因和性质（一）直接原因该矿三中段以上的一支脉与三号脉采空区间的岩体突然垮落，落入三中段以下的积满水的采空区内，造成采空区水面急剧上升，快速涌入运输巷内，致使运输全部淹没，运输巷内的作业人员或被淹溺而死或被冲击物砸死。（二）间接原因71、进行运输巷施工前，企业没做设计，没有按规定测绘井上、井下工程对照图，没有采取必要的安全生产措施，安全生产投入严重不足；2、2003年9月30日变更矿区范围（从0.1657平方公里扩大到0.987平方公里）和2005年1月20日变更企业名称并扩大生产能力（从0.20万吨/年扩大到0.50万吨/年）两次变更采矿许可证，都没有按办理变更手续的规定编制开发利用方案和落实安全措施；3、该矿未建立、健全安全生产责任制度，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未组织制定安全事故应急救援预案；4、该矿区内采矿秩序混乱。在金峰萤石矿取得采矿权的矿区范围内，还有9家个体矿主非法开采；5、喀喇沁旗人民政府根据自治区和赤峰市对深化非煤矿山专项整治工作的布置，于2004年10月份制定了《喀喇沁旗深化非煤矿山安全生产专项整治方案》，明确旗安监局和国土资源局开展非煤矿山采空区的调查工作，通过调查“及时采取防范措施，避免造成重大损失”。可是有关部门没有对该矿的采空区认真调查和落实防范措施。（三）事故性质此起事故为：重大安全生产责任事故。8案例二：2009年6月3日巴彦淖尔市乌拉特前旗大中矿业有限责任公司书记沟铁矿四号井罐笼坠井，造成3人死亡的事故。2009年6月3日上午8时20分，巴彦淖尔市乌拉特前旗内蒙古大中矿业有限责任公司书记沟铁矿四号井发生一起罐笼坠井事故，造成3人死亡，直接经济损失120万元。一、事故经过今年以来，在检查中发现四号井提升钢丝绳磨损严重，接近报废标准，且罐笼防坠装置的抓捕器楔块起不到应有作用，急需更换，液压系统也存在问题等，为此四号井向公司提出检修计划，四号井的检修计划公司批准后，四号井决定从采矿队抽调9人配合机修队的8名工作人员完成此次检修工作。6月1日下午四号井副经理周福元组织参加检修工作的有关人员（包括机修队长张正茂、采矿队长张金宏）共8人专门召开了会议，并学习了相关内容。6月2日早7点30分，四号井机修队召开班前会后，8点钟开始更换钢丝绳，众人先将旧钢丝绳取下，带上新钢丝绳，通过井架上的天轮，最后在绞车的滚筒上固定两根钢丝绳头，同时安排薛培等人对取下的楔形钢丝绳连接装置拆开后进行清洗，检查其是否有裂纹等。因更换罐笼和箕斗钢丝绳需拆下旧绳再通过天轮最后缠到滚筒上，工作量较大，直到晚上近9点钟才开始安装两块钢丝绳尾端连接罐笼和箕斗的楔块连接器，在采矿队9工人的帮助下，维修工张根成、薛培、陈立斌等人先把连接箕斗的钢丝绳楔形连接器组装好，又组装连接罐笼的楔形钢丝绳连接器，薛培、陈立斌将在检修时起拆卸连接器内桃形环作用的顶丝拧紧后，众人将安装好的连接器慢慢地分别与箕斗和罐笼连接在一起，全部连接好后已接近6月3日凌晨1点左右，在副经理周福元和队长张正茂的指挥下，撤去了在井口上支撑罐笼和箕斗的几根工字钢和旧钢轨，并进行了两趟空载试运行，以调整钢丝绳到达1220m水平的位置，之后维修人员回家休息。在6月3日早晨7点多大夜班下班后，工人用安装完毕的罐笼向地面运送了两趟人员。6月3日早上8点钟上班后，第一趟往井下送了13人，空罐上来，第二趟又往下送了13人，罐笼上来时乘了1名工人，罐笼停到井口后，有几名工人将一辆平板车推进罐笼里（这辆平板车平时放入罐笼内主要是用于平衡箕斗提升矿石时减少启动电流的，车底板上焊着一些矿车轮轱以增加重量），车上放着两块破碎机侧板，一个打眼用的枪头，三根2米长的1.5寸钢管，之后陆续有7名工人进入罐笼内准备入井。罐笼内工人放下安全罐帘后,信号工还没打铃,罐笼却自行向下滑落了一下,信号工以为是卷扬工开动了绞车,便急忙打停车铃以等待一下其他下井人员,与此同时采矿队队长朱金宏到井口签到,也准备下井,看到罐笼动了一下,再看连接罐笼的钢丝绳头和主绳(用三道铁丝捆绑在一起)之间发生滑动,10就赶快大喊“不得了啦!快往下跳”。罐笼内的工人听到喊声，第一个从罐帘下间隙钻出来的是刘敏，紧接着又有两名工人钻出来，当第四个工人钟代金向外钻时罐笼顶部已下降到地表面约30公分左右，他两手抓住井口的道轨上，这时下降的罐帘把他身后的灯带挂住，朱金宏见状一把抓住他的肩膀和后背一下子把他拽上来，这时听到钢丝绳“啪”响了一下，罐笼里的三人来不及逃生便随罐笼急速掉入297m深的井底，此时大约早上8点20分。从第一个人往出走到坠罐前后仅几秒钟的时间，井口的人惊呆了，急忙向公司报告。大中公司闻讯后迅速组织人员进行救援，在随后赶到的相关部门的配合下制定了救援方案，并成立了相应的救援组、抢险组、医疗救护组、后勤保障组，大中公司先后有20余人深入井下救援，在巴彦淖尔市矿山救护队的帮助下晚上十点多钟将3名遇难者救出井口，确认均已死亡，经遇难者家属同意死者由应急救援车送往乌前旗医院。二、事故原因分析（一）直接原因在更换钢丝绳过程中，由于维修人员缺乏对楔形钢丝绳连接装置构造原理的理解与掌握，特别是对楔形钢丝绳连接装置顶丝的功能与作用不理解，错误地认为拧的越紧越安全，导致在检修时起拆卸桃形环作用的顶丝将把刚刚放入新钢丝绳的桃形环顶住，不能使环内的钢丝绳子与楔形槽紧密11接触，造成桃形环内的新钢丝绳未能卡紧，失去了桃形环应有的作用。同时，按照《金属与非金属矿山安全规程》的要求“单绳提升，钢丝绳与提升容器之间用桃形环连接时，钢丝绳由桃形环上平直的一侧穿入，用不少于5个绳卡与首绳卡紧”，而实际情况是尾绳与首绳的连接只拧了三道铁丝代替绳卡。这是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因1、四号井管理人员明知罐笼防坠装置的配件已磨损不能发挥作用，此次检修因配件未购置回来又不能修复，在刚刚更换钢丝绳后防坠装置不起作用的情况下也没有制定相应的管理措施（如严禁乘人等）便直接提升人员和物料，最终导致钢丝绳脱落后罐笼坠落井底造成三名工人遇难事故的发生。2、虽然四号井已检查发现了防坠装置的楔块已磨损不能起防坠作用，也曾两次列出了采购计划并标注急用材料上报公司供应部要求采购，供应部也安排了采购员进行采购，但由于采购程序复杂，工作人员至事发时未将配件购置回来，导致发生事故时防坠器没有起到防坠作用。3、这次检修工作，虽然制定了检修计划和安全技术措施等也上报公司批准，要求“所有检修项目检修完毕必须进行空载和负荷试运行……”但罐笼钢丝绳更换后维修人员反复做了几趟空载运行，以调节卷筒上的钢丝绳，没有荷载运12行试验，同时更换钢丝绳安全技术措施，没有详细制定试运行期间的具体要求和审批验收办法，钢丝绳更换后仅做了简单的空载试运行便投入正常使用，导致钢丝绳更换后的事故隐患未能及时发现。4、安全教育、技术培训不到位，致使维修人员安全意识低，安全操作技能差，没有真正理解掌握安全设施设备构造及原理、拆卸与安装技术要求等，导致在更换钢丝绳过程中，错误地理解顶丝的作用，埋下了事故隐患。5、规章制度执行不严，信号工明知罐笼人货混装是违反操作规程，但未能及时制止，导致罐笼既放材料、又乘人，在事故情况下影响了人员及时逃生，同时材料的存放也加重了罐笼的荷载，加剧了事故的后果。6、安全管理不到位，公司管理人员频繁变动，一些安全管理人员到任上岗前未取得安全管理资格证书，重点岗位的特种作业人员未取得岗位操作资格证便从事特种作业（如信号工、绞车工等）。7、规章制度、操作规程贯彻落实不到位，安全管理存在漏洞。大中公司不足一个月时间内连续发生2起事故，造成4人死亡，暴露出在执行规章制度、按操作规程作业等方面存在严重问题。三、事故责任认定及处理意见（一）机修队8名工作人员（一人已死亡）在更换钢丝13绳过程中，对楔形钢丝绳连接装置构造原理理解掌握不够，特别是对关键物件（顶丝）的作用与功能没有掌握，同时也未按规定要求使用绳卡连接尾绳和首绳，而是用铁丝代替，负责安装罐笼楔形钢丝绳连接装置的陈立斌、薛培、张根成、江军、郎俊杰、安百战、杨俊民、胡万贵等8人应负直接责任。对陈立斌、薛培、江军、郎俊杰、安