中医外科学

中医外科学昌平区中医院外科副主任医师周洪中医外科学的定义中医外科学是以中医药理论为指导，阐述外科疾病证治规律和预防保健的一门临床学科。第一章中医外科学发展概况㈠中医外科的产生：㈡古代医家的主要贡献：⑴汉代张仲景的《伤寒杂病论》对中医外科贡献较大，所载大黄牡丹汤、薏苡附子败酱散、乌梅丸等至今仍为临床所采用。⑵汗末华佗是我国历史上最著名的外科医生。他第一个应用麻沸散作为全身麻醉剂。⑶两晋、南北朝时期，由龚庆宣所撰的我国现存第一部外科专著《刘涓子鬼遗方》问世。首创用水银膏治疗皮肤病，比其它国家早6个世纪。⑷葛洪所著《肘后备急方》提出用海藻治瘿，是世界上最早应用含碘食物治疗甲状腺疾病的记载。提出用狂犬脑组织外敷伤口治疗狂犬咬伤，开创免疫法治疗狂犬病先例。⑸唐代孙思邈的《千金方》用葱管导尿比1860年法国发明橡皮管导尿早1200多年。该书记载用动物肝脏治疗夜盲证被后世医家证实其科学性。⑹金元时期的《世医得效方》是创伤外科专著，其提出的脊柱骨折用悬吊复位法，比西方早600多年。⑺明请时期的汪机著有《外科理例》首创玉真散治疗破伤风。陈斯成著《霉疮秘录》是我国第一部梅毒病专著。第二章中医外科学范围、疾病命名及基本术语㈠现代中医外科学的范围。现代中医外科在临床上取得了很大进展，主要体现在一些特色鲜明，优势明显的专科专病的建设上，有些成果已达到了世界先进水平。现代中医外科已分化为以下几个专科：疮疡科、皮肤科、肿瘤科、周围血管科、乳房病专科、男性病科、肛肠科、急腹症科、蛇伤科、烧伤科。㈡疾病的命名原则一般是依据其发病部位、穴位、脏腑、病因、形态、颜色、特征、范围、病程、传染病等分别加以命名的。以部位命名者，如乳痈、子痈、对口痈等。以穴位命名者，如人中疔、委中毒、膻中疽等。以脏腑命名者，如肠痈、肝痈、肺痈等。以病因命名者，如破伤风、冻疮、漆疮等。以形态命名者，如蛇头疗、鹅掌风等。以颜色命名者，如白驳风、丹毒等。以疾病特征命名者，如小者为疖，大者为痈等。以病程长短命名者，如千日疮等。以传染性命名者，如疫疗等。㈢基本术语疡：又称外疡，是指一切外科疾病的总称。疮疡：广义上指一切体表外科疾患的总称，狭义是指发于体表的化脓性疾病。肿疡：指体表外科疾病尚未溃破的肿块。溃疡：指一切外科疾病溃破的疮面。痈：痈者，壅也。分为外痈和内痈两大类。外痈是指生于体表，皮肉之间的化脓性疾患；内痈是指生于脏腑的化脓性疾患。疽：疽者，阻也。指气血被毒邪阻滞而发于皮肉内筋骨的疾病。分为有头疽和无头疽两类。第八章乳房疾病㈠解剖生理概要⑴位置：成年妇女乳房是两个半球形的性征器官，位于胸前第二和第六肋骨水平的浅筋膜浅深层之间。⑵成年女子尚未哺乳的乳房呈半球形，紧张而富有弹性，乳头为乳房中央的圆形突起，其表面有输乳管的开口。乳头周围有一圈颜色较深的区域，称为乳晕。3结构•乳房有皮肤、乳腺组织和脂肪组织构成。乳腺组织被乳房组织分割为15—20个乳腺叶，以乳头为中心呈放射状排列㈡乳房的检查•⑴视诊：观察两侧乳房的大小是否对称，有无局限性隆起或凹陷，乳房皮肤有无发红，水肿及桔皮样改变，乳房浅表静脉是否扩张。两侧乳头是否在同一水平，还应注意乳头、乳晕有无糜烂。•㈡扪诊病人端坐，两臂自然下垂，检查者用手指掌面而不是指尖作扪诊，不要用手指捏乳房组织，否则会将捏到的腺组织误认为肿块。应循序对乳房外上、外下、内下、内上各象限及中央区作全面检查，先查健侧，后查患侧。•发现乳房肿块后，应注意肿块大小、硬度，表面是否光滑，边界是否清楚及活动度。轻轻捻起肿块表面皮肤，明确肿块是否粘连，如有粘连而无炎性表现，应注意乳癌的可能。•⑶特殊检查•①x线检查：常用钼靶x线摄片。乳癌的x线表现为密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺征。有时可见钙化点，颗粒细小密集。有人提出每平方厘米超过15个钙化点时，则乳腺癌的可能性很大。•②其它影象学检查方法：B超检查属无损伤性，可反复使用，主要鉴别肿块是囊性还是实质性。红外线扫描可显示不同组织的灰度影，从而显示乳房肿块。•③活组织病理检查：目前常用细针穿刺细胞学检查。。第一节乳痈•㈠概述•1定义：乳痈是由热毒入侵乳房而引起的急性化脓性疾病。相当于西医的急性化脓性乳腺炎。•2特点：乳腺局部结块，红肿热疼，并有恶寒发热等全身症状。•⒊不同时期的发病命名：在哺乳期发生的名外吹乳痈，在妊娠期发生的名内吹乳痈，临床上以外吹乳痈最常见。•㈡病因病机•⒈乳汁郁积：乳汁郁积、乳络阻塞结块，郁久化热酿脓而成痈肿。•⒉肝郁胃热：情志不畅，肝气郁结，饮食不节，脾失运化，阳明胃热雍滞，乳络闭阻不畅，郁而化热形成乳痈。•⒊感受外邪热毒（细菌感染）：现代医学认为致病菌多为金黄色葡萄球菌，其次为白色葡萄球菌和大肠杆菌。㈢辨证论治⒈内治a.气滞热壅证证候：乳汁郁积结块，皮色不变成微红，肿胀疼痛，伴随恶寒发热，周身酸楚，口渴、便秘，苔薄脉数。治法：疏肝清胃，通乳消肿。方药：瓜蒌牛旁汤牛子10g、瓜蒌仁10g、金银花30g、连翘10g、黄芩10g、栀子10g、柴胡10g、花粉10g、青皮10g、皇刺10g、陈皮10g、甘草10g。乳汁雍滞者加王不留、路路通、漏芦等，肿块明显者加当归、赤芍。b.热毒炽盛证证候：乳房肿痛，皮肤欣红灼热，肿块变软有应指感。或切开排脓后引流不畅，红肿热痛不消，壮热舌红，苔黄腻，脉红数。治法：清热解毒，托里透脓。方药：透脓散加味。黄芪15g、当归10g、川芎10g、穿山甲3g、皂刺6g、白芷6g、牛旁子10g、二花10g、连翘10g、桔梗10g、甘草5g。•热甚者加石膏、知母，口渴者加天花粉、鲜芦根等。•方歌：透毒散出外正宗花穿芎归皂刺攻白芷牛子与二花连翘桔梗干草加•C.正虚毒恋证•证候：溃脓后乳房肿痛虽轻，但疮口脓水不断，脓汁清稀，愈合缓慢或形成乳漏，全身乏力，面色少华，或低热不退，饮食减少，舌淡苔薄，脉弱无力。•治法：益气和营托毒•方药：托里消毒散黄芪30g、生白术10g、茯苓10g、当归10g、白芍10g、川芎10g、党参10g、金银花30g、桔梗10g、皂刺10g、白芷10g、甘草10g。•方歌托里消毒用十全减去生地肉桂散银花桔梗皂刺添加入白芷脓去完•⒉外治•①初起•A.热敷加乳房按摩以疏通乳络•B.金黄膏或玉露膏外敷•C.鲜菊花叶、鲜蒲公英、仙人掌去刺捣烂外敷。•②成脓脓肿形成时，应在波动感及压痛最明显处及时切开排脓。切口应按乳络方向并与脓腔基底大小一致。切口在脓肿稍低的位置，使引流通畅而不形成袋脓。㈣鉴别诊断•炎性乳腺癌：多见于青年妇女，尤其在妊娠和哺乳期。患乳迅速增大，常累及整个乳房的1/3以上，尤以乳房下半部为甚。病变局部呈暗红色或紫红色，皮肤肿胀，有韧性感，毛孔深陷呈橘皮样变，局部无痛或轻压痛，同侧腋窝淋巴结明显肿大质地固定。全身症状轻，体温正常，白细胞计数不高，抗炎治疗无效。第二节乳癖㈠概述⒈定义：乳癖是乳腺组织的既非炎症也非肿瘤的良性增生性疾病（乳腺增生病）⒉特点：是单侧或双侧乳房疼痛并出现肿块，与月经周期及情志变化相关。肿块大小不等，形态不一，边界不清，质地不硬，活动度好。好发于25—45岁的中年女性，其发病率占乳房疾病的75%。㈡病因病机⒈肝气郁结：情志不遂，久郁伤肝，肝气郁结，乳络经脉阻塞不通引起乳房疼痛；肝郁化热，灼津为痰，气血痰凝血瘀既可形成乳房肿块。⒉冲任不调，使气血淤滞，或阳虚痰湿内结，经脉阻塞而致乳房结块、疼痛、月经不调。㈢辅助检查⒈彩超⒉红外线热图象（乳透）⒊组织病理学检查㈣鉴别诊断乳岩〔乳癌〕：常无意中发现肿块，不痛，逐渐长大，质地坚硬，表面高低不平，边缘不整，常与皮肤粘连，活动度差，患侧淋巴结可肿大，后期溃破呈菜花样。㈤辨证论治⒈内治①肝郁痰凝证证侯：多见于青壮年妇女，乳房肿块随喜怒消失，伴有胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦，心烦口苦，苔薄黄，脉弦滑。治法：疏肝解郁，化痰散结方药：逍遥贝蒌散加减柴胡10g、白芍10g、当归10g、白术10g、茯苓10g、栝楼15g、贝母10g、半夏10g、南星10g、生牡蛎10g、山慈菇30g。②冲任失调型证侯：多见于中年妇女，乳房肿块月经前加重，经后缓减，伴有腰酸乏力，神疲倦怠，月经失调，量少色淡，或闭经，舌淡苔白，脉沉细。治法：调摄冲任方药：二仙汤合四物汤加减仙茅15g、仙灵脾15g、当归10g、巴戟肉15g、黄柏15g、知母15g。⒉外治：阳和解凝膏或桂射散外敷、生白附子外敷、大黄份醋调敷。第三节乳岩㈠概述⒈定义：指乳房的恶性肿瘤。既乳癌。⒉特点：乳房部出现无痛、无热、皮色不变而质地坚硬的肿块，推之不移，表面不光滑，凹凸不平，或乳头溢血，晚期溃烂，凹如泛莲。㈡病因病机情志失调饮食失节冲任不调㈢辅助检查B超检查可见实质性占位病变病理切片检查可帮助确诊㈣鉴别诊断鉴别要点乳房纤维腺乳腺癌乳腺增生病（乳核）（乳岩）（乳癖）好发年龄20~30岁40~50岁30~45岁肿块特点单个，圆形或卵多为单个，形状常多个，双侧乳房圆形，边缘清楚不规则，边缘不散在分布，形状多表面光滑，质地清楚，质地硬或样，可为片状、结坚实，生长缓慢不均匀，生长速节、条索，边缘清度较快或不清，质地软或韧或有囊性感疼痛无少数有疼痛明显胀痛，多有周期性或与情绪变化有关与周围组无粘连易粘连，皮肤呈无粘连织关系酒窝征或橘皮样活动度好，用手推动时早期活动度可，可活动有滑脱感中期及晚期固定㈤辨证论治⒈内治a.肝郁症凝证证候：乳房部肿块皮色不变，质硬而边界不清；情志抑郁，或性情急躁，胸闷肋胀或伴经前乳房作胀或少腹作胀，苔薄，脉弦。治法：疏肝解郁，化痰散结方药：神效瓜蒌散合开郁散加减神效瓜蒌散组成：瓜蒌30g、当归30g、制没药10g。开郁散组成：柴胡10g、当归10g、白芍10g、白芥子15g、白术10g、全蝎5g、郁金10g、茯苓10g、香附15g、天葵子15g、炙甘草10g。b.冲任失调证证候：乳房结块坚硬；经期紊乱，素有经前期乳房胀痛。或婚后不育，或有多次流产史，舌淡苔薄，脉弦细。治法：调摄冲任，理气散结。方药：二仙汤合开郁散c.正虚毒炽证证候：乳房肿块扩大，溃后俞坚，渗流血水，不痛或剧痛，精神萎靡，面色晦暗或苍白，饮食减少，心悸，失眠，舌紫或有淤斑，苔黄，脉弱无力。治法：调补气血，清热解毒方药：八珍汤加半枝莲，白花蛇草，石见穿组成：四君子汤+四物汤d.气血两亏证证侯：多见于癌肿晚期或手术、放化疗后，病人形体消瘦，面色萎黄或恍白，头晕目眩，神疲乏力，少气懒言，术后切口皮瓣坏死糜烂，时流渗液，皮肤灰白，腐肉色暗不鲜，舌质淡，苔薄白，脉沉细。治法：健脾和胃，宁心安神方药：人参养荣汤加味组成：十全大补汤减川芎+陈皮、五味子、远志、大枣、生姜d.脾胃虚弱证证候：手术或放化疗后食欲不振，神疲肢软，恶心呕吐，肢肿倦怠，舌淡苔薄，脉细弱。治法：健脾和胃。方药：参苓白术散或理中汤加减。⒉外治：手术治疗、化疗、放疗手术仍是乳腺癌治疗的首选方法。近年手术范围渐趋缩小，配以大化疗，大放疗。中成药：犀黄丸、醒消丸、小金丹口服第十二章肛门直肠疾病㈠解剖生理概要⒈直肠全长12—14cm，直肠壁由浆膜层、肌层、粘膜下层、粘膜层四层组成。肛管长约3cm，上接直肠，下端止于肛门缘。内括约肌肛门括约肌皮下层外括约肌浅层深层外括约肌浅层肛门直肠环外括约肌深层内括约肌耻骨直肠肌㈡常用检查体位：侧卧位、截石位。侧卧位截石位㈢肛门病部位表示方法截石位以时钟面的十二等分标记法，将肛门分成12个部位。会阴部正中称12点，骶尾部正中称6点，左侧中点称3点，右侧称9点。前126后3左右9齿状线肛门缘肛白线内痔外痔混合痔肛门瘘脱肛肛门裂第一节痔⒈定义：痔是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的柔软静脉团。⒉痔的分类内痔炎性外痔结缔组织外痔外痔血栓外痔静脉曲张性外痔内痔⒈定义：是指肛门齿线以上，直肠末端黏膜下的痔内静脉从扩大、曲张、充血所形成的柔软静脉团。⒉特点：便血、痔核脱出、肛门不适。⒊好发部位：截石位3、7、11点处，又称母痔区。其余部位发生的内痔均称为子痔。⒋病因病机：先天性静脉壁薄弱，兼饮食不节，过食辛辣醇酒厚味，燥热内生下迫大肠，及久坐久蹲，负重远行，便秘努责，妇女生育过多，气血纵