儿科支气管镜

2013/11/81小儿支气管镜的临床应用及气道异物的处理钟长镐呼吸疾病国家重点实验室支气管镜中心支气管镜在儿科的临床应用小儿气道的解剖、生理特点•喉腔是呼吸道最狭窄的部位，在小儿尤为明显。受刺激易发生喉痉挛。•小儿的气管位置较成人为高。右侧支气管较直。气管支气管相对狭小，发育不完善。•小儿的肺容积按体表面积计算，肺容积比成人小5倍，但小儿代谢水平及氧气的需要则接近成人。•小儿的呼吸频率较快。婴幼儿胸廓运动范围小，呈腹式呼吸。2岁后开始出现胸腹式呼吸年龄气管长度前后径横径1个月40463个月4256.55个月435.571岁45783岁50895岁538.59.57岁6091012岁651011成人（男）1031516.6成人（女）9712.613.5各年龄段气管的内径及长度（mm)硬质支气管镜可弯曲支气管镜器械的选择•成人支气管镜：4.9mm•小儿纤支镜：1.8mm~3.5mm1.8mm没有活检和吸引道•小儿、成人：4.0mmBFTYPEN20型診斷型內鏡新生及幼兒用極細型視野角度75o先端部外徑1.8mm彎曲角度:上160o/下90o2013/11/82应用（1）•气道异物：经纤支镜取出是首选的方法绝大多数气道异物可经纤支镜取出•新生儿窒息传统的方法：鼻导管吸引喉镜吸引纤支镜吸引：清除上、下呼吸道的阻塞物，效果确切，应尽早进行。注意每次操作的时间。应用（2）肺结核的诊断和治疗：•抽吸分泌物行结核菌培养、刷检、活检•经支气管镜局部注药中叶综合征、肺不张：•了解有无阻塞性因素•抽吸分泌物培养、局部冲洗、滴药等。•支气管哮喘、慢性咳嗽异物特殊感染（支气管结核）肿瘤气道狭窄•弥漫性肺病肺含铁血黄素沉着症肺纤维化麻醉局麻法：方法简单，恐惧、挣扎、刺激较大、检查难度增大、心理创伤对新生儿或较小的小儿、操作时间较短或难度不大、能合作的较大的儿童全麻法（包括静脉麻醉法）：安静、可辅助通气，需有一定的设备、要求较高，对操作复杂、不能配合的小儿禁忌症(1)1.全身状况极差2.严重的心血管疾患----心功能不全、严重的肺动脉高压、严重的心率失常、主动脉瘤3.肺功能严重损害4.凝血机制严重障碍者禁忌症(2)5.急性呼吸道感染者6.哮喘发作期----原则上属禁忌，若作为治疗措施时应做好气管插管通气等预防抢救措施7.大咯血----原则上属禁忌，但为明确出血部位可在手术室做好插管、紧急手术准备下谨慎进行注意事项•分次操作•人工通气下（面罩、喉罩）经三通接头行支气管镜操作•必要时气管切开•多科联合处理2013/11/83Balloonbasket并发症喉头水肿心功能不全、肺水肿感染出血毛刷折断气胸大气道肿瘤良性中央气道狭窄气管上段良性中央气道狭窄气管上段电刀切开2013/11/84球囊扩张冷冻治疗气管上段治疗后治疗2月后小结•可弯曲支气管镜诊疗在儿科患者应用具有较大优势•需要选择合适的麻醉方式、器械、时机•随时注意人工气道的建立•多学科联合•安全-安全-安全！气道异物的处理异物的诊断•病史：误吸成人－90％，小儿－80％•症状：咳、痰、发热、喘息（12％）反复肺炎注意：不典型的误吸史、肺不张、肺脓肿、哮喘但平喘效果不佳•胸片、CT•支气管镜异物的鉴别诊断•支气管结石位置性状•骨化性气管支气管病支气管结石气管上段气管中段气管下段隆突骨化性气管支气管病2013/11/85部位•气管•右主支气管•左主支气管•下叶支气管•上叶支气管•段支气管以下种类•液体：油•固体食物：豆类、籽、骨头、植物无机：金属、塑料、玻璃、陶瓷支气管镜诊断、治疗•气道异物取出FG-16L-1FG-20P-1IE-2Petc...不同管腔支气管镜的选择麻醉•成人如估计难度不高可在局麻下难度较大或锋利的异物宜在静脉麻下•小儿原则上应在静脉麻下进行操作•备好各种器械•尝试各种异物钳•耐心•必要时可分次进行•高频通气、喉罩、面罩三通、气管切开•小儿气管镜•术后监护一般资料（1）•1977年1月~2003年1月•212例•4月～82岁•吸入性下呼吸道异物一般资料（2）•成人组（≧14岁）：41例，19.3%，男：女为1.3：1，50～60岁17例，41.7％（17/41）•小儿组（14岁）：171例，80.7％男：女为1.2：11～3岁136例，79.%(136/171)2013/11/86临床表现•误吸史：成人组92.6％（136/171）小儿组83.0%（142/171）•病程：1天～12年•症状：咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难、喘息26患者（12.3％）喘息是其主要症状异物的位置和种类•位置：气管26例（12.3%），右侧支气管111例（52.4％）左侧支气管71例（33.5％）双侧支气管4例（1.9％）•种类：小儿以豆类（花生、黄豆）最常见，占61.4％（105/171），成人以食物骨片多见，占63.4％（26/41）成功率•总成功率：99.1％（210/212）成人组中，41例均能成功摘取小儿组中，169例能成功摘取其中4例需行第二次操作器械•成人组鳄齿钳：35例（85.4%）“V”型钳：4例（9.8％）其他：2例(4.9％)•小儿组鳄齿钳：137例（80.1％）常规组织钳：26例（15.2％）其他：8例（4.7％）GraspingForceps(異物鉗)RatToothWithElectricalinsulatedTeflonOuterSheath(鼠齒型─可配合高頻電燒)AlligatorJawsWithElectricalinsulatedTeflonOuterSheath(鱷口型─可配合高頻電燒)SharkTooth(銳V字型)PentapodType(五角型)BasketType(網籃型)操作方法•麻醉：局麻静脉麻成人组39例（95.1％）2例(4.9％）小儿组2例（1.2％）169例（98.8％）•纤支镜：小儿镜小儿镜＋常规镜常规镜成人组2(4.9%)39(95.1%)小儿组5(2.9％)30(17.5％)136(79.5％)特殊仪器和手段•在X－光引导下•高频电刀烧灼后钳取异物•球囊扩张•插管后•应用冷冻并发症•成人组：少量出血、局部粘膜糜烂、充血、水肿等•小儿组6例：气道痉挛、声门水肿2例：心衰2013/11/87右上叶异物左下叶开口左主开口右下叶基底段右下叶后基底段异物（牙科转）特殊方法冷冻治疗2013/11/88螺旋网篮超细支气管镜应用球囊右主支气管右中间段支气管右中间段支气管异物小儿球囊2013/11/89评价•安全性高•创伤小•成功率高，与硬镜相似•对于叶段支气管下的异物，优于硬镜•并发症少•对小儿的麻醉要求较高•可作为下呼吸道异物的首选未来展望•3T（Train，Think，Teach）•3C（Communicate，Conquer，Creat）•从娃娃抓起——国外本科生见习必修课•师之夷长技——学习新技术须重在创新•中国好声音——中国发展很快水平也不错•心肺是一家——以介入心脏病学为榜样•熬过空虚寂寞冷，终有羡慕嫉妒恨^_^谢谢！支气管镜中心欢迎各地专家同道交流学习