HTA与卫生决策

卫生技术评估与卫生决策李幼平中国循证医学中心ChineseCochraneCenter2001.5.29内容一、HTA简介二、为什么要搞HTA三、卫生部的计划四、中国HTA的发展五、HTA与卫生决策一、HTA简介1、基本概念：1）卫生技术：是用于卫生保健和医疗服务系统的特定知识体系，包括药物器械、设备医疗方案技术程序后勤支持系统行政管理组织是所有用于疾病预防、筛查、诊断、治疗和康复及促进人民健康的技术手段2）卫生技术评估（HTA）应用EBM和卫生经济学的原理和方法系统评价卫生技术技术特性临床安全性临床有效性经济学特性社会适应性提出综合建议推广使用鼓励使用禁止使用/淘汰常规应用需进一步研究供政府决策或社会采纳2、HTA的发展历史1）机构1972美国卫生技术评估办公室（QTA）1980丹麦以白皮书上书Porrliament成立HTA1997丹麦丹麦卫生技术评估研究所（DIHTA）1984西班牙成立HTA委员会1984荷兰TA白皮书（包括HTA）1987瑞典瑞典国家HTA（SBU）1989加拿大HTA协调办公室（CCOHTA）1990加拿大HTA哥伦比亚办公室（BCOHTA）法国、英国国家HTA项目1992泰国1994中国卫生技术评估中心1995芬兰芬兰卫生保健技术评估办公室新西兰新西兰卫生技术评估（NZHTA）马来西亚卫生系统研究中心（HSRI）2）国际组织1984国际HTA协会（ISTAHC）1994国际HTA机构协会（INATA）加泰隆卫生技术评估和研究机构（CAHTA）1999欧洲HTA协作网3）欧洲HTA协作网项目（1999-2001）健康促进与疾病预防开发项目间信息交流的通道与技术构建联合评价项目的框架开发与宣传最好的HTA实践确认并共享成功的方法1999－2000WHO、欧洲、HTA培训课程（波兰）1999－2001北欧四国听力恢复HTA合作项目（丹麦、芬兰、挪威和瑞典）2000－2001ISTAHC远程学习项目(internet)ISTAHC建立网上HTA培训课程指南（Directory）3、HTA机构举例：—瑞典卫生技术评估委员会（SBU）是一个独立的政府机构，成立于1987年，总部在斯德哥尔摩任务：合成／综合卫生领域科研的新发现，不仅关注卫生主题，还关注有关保障健康、防治疾病、残障和失调、康复等方面的不同政策、方法和项目执行过程中涉及到的经济、伦理和社会问题机构：由30人组成董事会和科学咨询委员会，领导在全国范围内聘用和征集的400余名临床医师和研究人员参与工作；同时还有一个广泛的国际专家网络4、卫生技术评估的作用HTA与药品和医疗设备管理例如澳大利亚：利用HTA信息进行药品管理决策HTA与医疗保险促使许多欧洲国家保险覆盖面增加，例如荷兰HTA与经费控制欧洲国家采用固定与前瞻性预算已对卫生成本控制起了作用，例如瑞典HTA与地区卫生实践1995年，加拿大魁北克的HTA委员会就16个项目调查了21份HTA报告，对地区卫生政策和医疗费用的影响，其中18份都产生了巨大影响。1.WHO2000年年审结果（一）法国意大利圣马力诺安道尔马耳他新加坡西班牙阿曼奥地利日本综合水平12345678910人均费用411212337382462613成本与效果比45.575.757.46.333.447.750.671.3C-E位次76352481109二、为什么要搞HTAWHO2000年年审结果(二)国家项目法国意大利西班牙英国加拿大美国中国97年综合卫生服务水平12718303714497年人均医疗费用排名411242610113996年人均医疗费用（美元）186615611005121125331296年人均医疗费用（美元）占GDP百分比%9.78.37.36.99.213.63.62、分析与思考：成本-效果＝影响因素：政策、体制、投入卫生技术评估、医疗保险……中国的出路：EBM，HTA，医疗保险，加强卫生研究能力成本位次效果位次卫生技术评估与成本-效果HTA组织体制国家个数成立时间国有私营内容类型指标方法对政府决策的影响意大利11990-法国11990英国4199039%61%新技术及普遍采用的技术欧洲79%治疗和诊断技术欧洲88%C-E重在成本欧洲信息合成、成本分析密切相关中国加拿大17199064%36%新技术82%治疗和诊断技术88%C-E重在效果信息合成、比较分析70%被政府采纳美国53197319%81%同上87%治疗和诊断技术66%C-E生在效果信息合成、咨询专家相关美国53医疗保险与成本-效果特殊人群国家儿童老年人残疾人家庭社区经费法国儿童津贴护理服务上门服务社区服务家庭津贴社区服务社会辅助系统（税收）社会保险系统意大利孕期津贴儿童福利老年人综合服务残疾人津贴家庭津贴(部分)社区医疗系统政府基金（税收）保险费费病人共同支付英国儿童津贴,公共护理服务社会福利服务(地方公共部门)津贴(工作.生活.长期护理)家庭补助,单身父母津贴社区医疗系统NHS免费提供广泛医疗服务加拿大终生保险税收美国儿童津贴老人残疾人保险（OASDI）孤儿、单亲家庭、残疾人家庭辅助项目社会安全税,医疗保险（个人，60%）新加坡社会福利事业国家支付,个人投保3、现实与挑战信息爆炸现代医生：需要终身教育，更新知识观念更新现代医药：“太”好了费用剧增新技术：越新、越好、越贵效益、成本－效果通常不清楚而靠“关系”决策现代病人：久病成良医为费用所扰4、解决策略：循证决策：科学证据公开透明随时更新满足国家大政方针和政策的要求效力效果效率三、卫生部的计划1、成立卫生技术管理处，建立卫生技术准入制度，实现卫生技术准入卫生技术准入：卫生行政部门根据卫生技术评估的结果对卫生技术作出采用、推广（包括推广范围）或禁止使用和淘汰的决定卫生技术准入制度（HTPR）：国家为保护和促进人民健康制定的、有一定强制性的、规范HTA、HTP和HT开发和应用的制度2、开设HTA学位班／证书班培训课程，培养高层HTA管理和研究人才3、建立、认证HTA评价员和机构，建立并实施HTA管理规范4、确定HTA的优选项目、组织评价5、根据评价结果作出决策四、中国HTA的发展1、起步不晚（90年代初），发展太慢：1个EBM中心，3个评估组织（分别作卫生经济、生物技术和医学伦理评价）在提高认识、普及理论和方法上作了一些工作，但普及面和力度都极待提高通过HTA已在全国范围内淘汰了35项临床检验技术，正在开展有关人工受精，试管婴儿技术的HTA对基因芯片技术作了早期HTA2、问题评估机构数量太少，工作有待规范，质量有待提高技术评估与政策制定脱节，结果向政策的转化率低缺乏HTA/EBM高层管理和研究人才的培训条件和经费缺乏开展重要卫生技术评估的人才和经费支撑缺乏有效的HTA/EBM信息发布渠道和手段3、对策利用CE/EBM的人才、工作、国际联系和支持条件，尽快启动HTA高层人才培训配合卫生体制深化改革，确定国家优选评估项目广开财路，重点支持优选项目的HTA根据HTA结果，制定重大卫生决策、推动医疗卫生改革通过HTA，培训人才，建立国际联系，认证国家HTA机构和人员，规范HTA研究与实践病人临床研究临流研究卫生经济研究其它研究信息合成CochraneCollaborationHTA数据库指南应用于临床实践卫生政策医学研究临床医师：教育与培训病人五、HTA与卫生决策(1)急性脑卒中临床研究证据——我院神经内科治疗药物中国英国依据依据来源甘油/甘露醇69％1％不充分CochraneLib中药66％0不充分CochraneLib阿斯匹林54％39％充分CochraneLib钙拮抗剂53％1％不充分CochraneLib低右44％0不充分CochraneLib蛇毒30％0不充分CochraneLib卒中病房050%充分CochraneLib￥0￥2￥4￥6￥8￥10急性期慢性期终末期1终末期2终末期3病程万元/年治疗费用（2）ESRD全程分段治疗费用(以肾小球肾炎为例)终末期1,2,3分别表示以腹透,血透及肾移植治疗ESRD华西医大附一院泌尿外科二病区ESRD患者,n=20华西医大附一院肾内科肾小球肾炎患者,n=100（3）γ刀（MOH医学技术评估中心）γ刀的发展历史:1967年第一代，1975年第二代，1988年第三代全球：1967年（1）；1988年（46）；1993年（56）；1997年（84）台我国：1992-1995共引进13台，13/84≈15.5％费用：＄350万/台（不包括CT、MRI、DSA等配备）3万元/例/次安全性和有效性评价：文献评阅法截止1994年底累计治疗273,783例病人其中32％为动-静脉畸形，术后2年完全闭塞率80％65％为肿瘤良性36％，如听神经瘤局部控制率90％恶性29％，如转移癌平均生存期达8.28日(放疗3-6月)2％为功能性疾患经济学评价：投资效益分析：调查γ刀利用和运行状况核算其成本、效益分析投资效益和盈亏平衡与传统手术的成本-效益比较分析通过调查和随访资料进行经济学评价社会影响性评价：对社会的影响及社会各方的认识（管理部门、医疗部门、患者）用社会学方法，了解不同对象的认识程度和技术可能带来的直接及潜在后果技术评估的趋势和难点我国Y刀的应用情况：截止1995年底共13台，累计治疗7000例恶性肿瘤治疗比例偏高，而γ刀的主要适应症是颅内良性肿瘤1994年估计治疗800例/台/年，大大高于世界平均值130例/台/年思考：是人多刀少？还是利益导向？（4）腰背痛的治疗腰背痛是常见的疾病治疗方法多：内科、外科、理疗（脊柱按摩、疗骨术）、制动等严格评估所有治疗方法：成本、利弊结果：多数方法缺乏科学依据，某些甚至有害如休息/卧床休息、病假、某些手术、某些药物社会费用（间接费用）比直接费用高三倍1995年约297亿SEK，其中270亿源自病假和提前退休24亿用于诊断、治疗等有关腰背痛的RCT只占全部RCT的0.2%，迫切需要加强研究结论：注重卫生经费的投资导向改变医生和患者行为减少卫生资源的浪费加强临床研究，筛选有效疗法写出普及性宣传材料宣传，普及（5）轻型高血压患者的治疗轻型高血压治疗：非药物或药物治疗（新药或老药）HTA评估报告证明：老药与新药的效果一样，价格仅为新药的一半，有证据证明可预防并发症和早死结果：减少应用昂贵的新药，节约大量经费（6）戒烟欧共体：8千万吸烟者，2千多万早死戒烟可预防疾病和早死：成本－效果极好戒烟方法多：咨询、尼古丁替代品、催眠疗法、针灸、药物治疗等HTA报告证明：除咨询和尼古丁替代品外，其它方法均无证据证明有效结论：最有效的方法是咨询，其费用可忽略不计（7）抗氧化剂预防疾病据称：抗氧化剂（Vit.A、C、E，胡萝卜素、硒等）可预防衰老和某些疾病，如肿瘤、心血管疾病HTA报告证明：合成的抗氧化剂均无预防作用，有一些证据证明水果、蔬菜和葡萄酒中含的天然抗氧化剂有预防效果据估计：1千5百万美元/每百万人购买合成的抗氧化剂（8）骨折预防据估计，每年欧共体各种类型的骨折病人大约有2百万。骨密度降低是骨折的一个危险因素，而骨密度随着年龄增长而逐步降低，因此老年人的骨折问题已经成为各个国家，特别是老龄化国家的一个主要公共卫生问题在欧洲和美国采用了骨密度测试的大面积筛检或机会筛检（即当病人去看病是就给他做这种检查）评估结果显示：骨密度测试结果并不能预测哪个病人会发生骨折，只是可以显示其骨折的危险性可能更高些；同时这种大面积筛检或机会筛检还存在技术和伦理学上的障碍，而且成本极高。除外年龄影响骨密度，吸烟、久坐、食物中缺钙以及雌激素分泌不足也是影响骨密度的重要因素，因此预防骨折更应该从戒烟、从儿童时期就加强食物中充足的钙的摄入等方面着手。（9）基因治疗(SBUAlert)结论（FindingsbyAlert)•基因治疗在过去15年迅速增加，尤以美国为著研究热点为开发各种载体，向培养细胞，实验动物和病人转g