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十八项医疗质量安全核心制度医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，本院及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。为进一步规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生健康委员会（国卫医发〔2018〕8号）制定了《医疗质量安全核心制度要点》。我院根据《要点》和《医疗质量管理办法》不断完善和修订了本院的核心制度、配套文件和工作流程，加强了对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。2019年3月18日2目录1、首诊负责制度……………………………………………………………32、三级查房制度……………………………………………………………53、会诊制度…………………………………………………………………74、分级护理制度……………………………………………………………95、值班与交接班制度………………………………………………………116、疑难病例讨论制度………………………………………………………137、急危重患者抢救制度…………………………………………………148、术前讨论制度…………………………………………………………159、死亡病例讨论制度……………………………………………………1610、查对制度………………………………………………………………1711、手术安全核查制度……………………………………………………2212、手术分级管理制度……………………………………………………2413、新技术和新项目准入制度……………………………………………2614、危急值报告制度………………………………………………………2915、病历管理制度…………………………………………………………3116、抗菌药物分级管理制度………………………………………………3217、临床用血审核制度……………………………………………………3418、信息安全管理制度……………………………………………………373第1项首诊负责制度一、定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。本院和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。二、基本要求（一）患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。（二）诊断为非本科疾病，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿患者。（三）首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治医师及以上职称人员参加会诊。（四）被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。（五）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报主管院长或医务科、总值班协调解决。（六）复合伤或涉及多科室的急、危、重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，各有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。（七）首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因挂号、交费等手续延误抢救时机。（八）首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不得转4院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的患者，须由经治医师(必要时由医务科或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中风险及注意事项、护送等均须作好知情告知和妥善安排。（九）首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。（十）凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。5第2项三级查房制度一、定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。二、基本要求（一）三级医师是指科主任或主任（副主任）医师、主治医师、经治医师。（二）科主任、主任（副主任）医师查房每周至少2次，对急、危、重、新入院患者，必要时随时查房。查房内容：解决疑难病例；审查新入院、危重患者的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学查房工作。（三）主治医师查房每周至少3次，新入院患者必须在48小时内完成首次查房，对急、危、重、新入院患者，必要时随时查房。查房内容：对所管的患者进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（四）经治医师工作日查房每日至少2次，非工作日每天至少查房1次。对急、危、重、新入院患者，应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任随时查房。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。查房内容：要先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱，开写次晨特殊检查的医嘱；向患者及家属征求对医疗、护理、生活等方面的意见，6履行告知义务。（五）上级医师查房时，经治医师要携带病历、X光片及所需用的检查器具等。简要报告病历、当前病情，提出需要解决的问题。7第3项会诊制度一、定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。二、基本要求（一）凡遇疑难病例，应及时申请会诊，会诊科室应派主治医师及以上职称医师完成会诊。（二）急诊会诊：可以电话通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，要随叫随到，应在10分钟内到位，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。会诊医师应认真书写会诊记录，会诊时间应具体到分。会诊时，申请医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，会诊意见的处置情况应当在病程中记录。（三）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。（四）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意并签字，填写会诊申请单。常规会诊应邀医师一般要在24小时内完成，会诊结束后即刻完成会诊记录。如需专科会诊的轻患者，可到专科检查会诊。（五）全院会诊：由科主任提出，并确定会诊时间，经医务科同意，通知有关人员参加。会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加。（六）院外会诊：本院一时不能明确诊断或治疗上有困难的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，与有关医院联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科室主任主持，必要时可携带病历，陪同患者到院外会诊。（七）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，明确提出会诊意见，做好会诊前的准备和会诊记录。主持人进行小结，认真组织实施。8（八）门诊间会诊：由本专业主治医师及以上职称人员提出，门诊办公室负责组织，当日完成。多种疾病、需多科治疗的患者，可申请多学科门诊会诊。9第4项分级护理工作制度一、定义指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。二、基本要求（一）根据患者病情、生活自理能力决定护理分级，以医嘱形式下达并在床头卡及住院病人一览卡上做出标记（特级护理红色并标记“特级”字样、一级护理红色、二级护理绿色、三级护理不标记）。（二）特级护理：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。（三）一级护理：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。（四）二级护理：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。护理要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正10确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。（五）三级护理：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。（六）特级、危重、重症监护患者书写危重患者护理记录单。11第5项值班与交接班制度一、定义指本院及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。二、基本要求（一）各科室每天24小时（包括休息日、节假日）必须设有值班医师。值班医师要坚守岗位，履行职责，以确保医疗工作连续有效地进行。（二）本院实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。（三）值班医师接班后，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应当巡视病房。危重、当天新入院和术后患者做到床前交接，并且将交接内容记入交班本，交接班医师执行双签字。（四）值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者及时检查书写病历，给予必要的医疗处置。（五）值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急情况时，应及时请上级医师处理，并通知经治医师。（六）值班医师不得擅自离开科室，护士报告患者病情变化需要处置时，必须立即前往视诊。如因工作需要暂时离开时，必须向值班护士说明去向，保持电话畅通，以便随时联系。（七）值班医师对值班期间各种处置应做好病程记录，在下班前将危重、手术及新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记录于交班本中，并做好交班工作。交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。（八）每日晨会，值班医师将患者总数、出入院、死亡、转科、手术、病危人数、新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记载于12交班本中，并准确叙述，危重患者的病情变化与处理重点叙述。对于尚未回报的辅助检查结果应交待给接班医师注意查收，以免因未及时发现异常结果而延误了急、危、重患的诊治。（九）接班医师要按时到达科室接班，接班医师未到，值班医师不得离岗。13第6项疑难病例讨论制度一、定义指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。二、基本要求（一）凡遇没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症、病情复杂或者本院本地区首次发现的罕见病例、病情危重或者需要多科协作抢救的病例，必须进行病例讨论。尽早明确诊断，确定诊疗方案。（二）疑难病例讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加，其中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。。必要时必要时邀请相关科室、医务科、院领导或院外人员参加。（三）经治医生事先做好讨论准备工作，将有关资料整理完善，写出病历摘要。（四）经治医师报告病例，上级医师补充报告，提出本次讨论的目的，明确讨论要解决的问题。（五）参加讨论人员充分发表意见和建议，最后由主持人根据讨论意见