中医外科学疾病的辩证

中医外科学疾病的辩证【目的要求】熟悉外科疾病的辨病程序，提高临床辨病水平。掌握外科疾病阴证阳证的辩证方法。掌握外科疾病上、中、下三部的辩证方法。了解十二经络气血多少与外科疾病的关系。掌握肿、痛、痒、脓、麻木以及肿块、结节、溃疡、出血的辨证特点。目次辨病阴阳辨证部位辨证经络辨证局部辨证辨病熟悉外科疾病的辨病程序，提高临床辨病水平。高锦庭在《疡科心得集·疡证总论》中说：“凡治痈肿，先辨虚实阴阳（辨证）。经曰：诸痛为实，诸痒为虚，诸痈为阳，诸疽为阴。又当辨其是疖、是痈、是疽、是发、是疔等证（辨病）。”所谓辨病，就是认识和掌握疾病的现象、本质及其变化规律。如何准确地进行辨病呢？首先，必须具备扎实的理论知识。详细、全面、认真地诊察是辨病的关键。还要虚心学习，不断积累临床经验。具备西医学及相关检查知识也是准确辨病的重要条件临床辨病须按以下程序进行1.详询病史2.全面体检3.注重局部4.选用新技术和必要的辅助检查5.综合分析准确辨病是一种能力，是受医学知识、临床经验、思维方法影响和制约的第二节阴阳辫证1:阴阳是外科疾病辨证的总纲2.辨阴证阳证掌握外科疾病阴证阳证的辩证方法。1:阴阳是外科疾病辨证的总纲《疡医大全·论阴阳法》则曰：“凡诊视痈疽，施治，必需先审阴阳，乃医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差。医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。”2.辨阴证阳证阴证阳证对照阴阳辨证要注意以下几点：阴证阳证对照阳证阴证发病缓急急慢皮肤颜色红赤苍白或紫暗或皮色不变皮肤温度高肿突起平塌下陷肿胀范围根盘紧束根盘散漫肿块硬度软硬适度坚硬如石病位深浅皮肤、肌肉血脉、筋骨脓液质量脓质稠厚脓质稀薄溃疡颜色肉芽红活润泽肉芽苍白紫暗病程长短病程比较短病程比较长全身症状初期常伴形寒发热、口渴、纳呆、大便秘结、小便短赤，溃后渐消初期无明显症状，或伴虚寒症状，酿脓时有虚热症状，溃后虚象更重舌苔脉象舌红苔黄脉有余舌淡苔少脉不足预后逆顺易消、易溃、易敛、多顺难消、难溃、难敛、多逆阴阳辨证要注意以下几点：⑴局部和全身相结合：⑵辨别真假：⑶消长转化⑴局部和全身相结合：虽然阴阳辨证以局部症状为主，但不能孤立地以局部症状为依据，还要从整体出发，全面地了解、分析、判断。以乳疽为例，由于病位深在，初期时表现多似阴证，实属阳证。(2)辨别真假：不能只从局部着眼，要深入分析，抓住疾病的实质，才不会被假象所迷惑。如流注，初期多为局部色白、漫肿、隐痛，到了化脓时才微红微热，容易误作阴证；其实流注病灶深在肌肉，红热虽不显露，但化脓很快，脓质稠厚，溃后也易收口，同时伴有急性热病的全身症状。消长转化疾病在发展变化过程中阴证和阳证之间是可以互相转化的，这是由于阴阳与病位之深浅、邪毒之盛衰有关；或是疾病的自身转化，如寒化为热、阴转为阳的瘰疬；脑疽之实证阳证转化为虚证阴证；或是治疗后的转化，如本属阳证，若临床上给服大量苦寒泻火之剂，外敷清凉消肿解毒之药（或者使用大量抗生素后），红热疼痛等急性症状消失，炎症局限，逐渐形成一个稍红微热隐痛的木硬肿块，消之不散，亦不作脓，这是阳证转为半阴半阳证的表现。但是，阳证由于失治或误治而转化为阴证或半阴半阳证，是应极力避免发生的。临证中凡不属典型阴证或阳证的，即界于两者之间表现者，称之为半阴半阳证。第三节部位辫证＊掌握外科疾病上、中、下三部的辩证方法。所谓部位辨证，是指按外科疾病发生的上、中、下部位进行辨证的方法，又称“外科三焦辨证”。文献上部辨证中部辩证下部辨证文献《素问·太阴阳明论》“伤于风者，上先受之。伤于湿者，下先受之。”《灵枢·百病始生篇》“风雨则伤上，清湿则伤下。”“清湿袭虚，则病起于下；风雨袭虚，则病起于上。”清代高锦庭《疡科心得集》云：“盖疡科之证，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也；在下部者，俱属湿火湿热，水性下趋故也；在中部者，多属气郁火郁、以气火之俱发于中也。其中间有互变，十证中不过一二。”上部辨证人体上部包括头面、颈项以及上肢，按照经络运行图分析，生理状态的人体应为上肢上举，而非下垂，故归入上部。从三焦功能看，“上焦如雾”，而人体上部生理特点是属于阳位，阳气有余，阴精不足，卫阳固护，营阴内守，营卫互相为用，始自上焦，宜达布散于全身。病因特点：发病特点：常见症状：常见疾病：病因特点：风邪易袭，温热多侵。风邪易袭阳位，温热其性趋上，故病因多为风温、风热。发病特点：上部疾病的发生一般来势迅猛。因风邪侵袭常发于突然之间，而起病缓慢者风邪为患则较少。常见症状：发热恶风，头痛头晕，面红目赤，口干咽痛，舌尖红而苔薄黄，脉浮而数。局部红肿宜浮，忽起忽消，根脚收束，肿势高突，疼痛剧烈，溃疡则脓稠而黄。常见疾病：头面部疖、痈、疔诸疮；皮肤病如油风、黄水疮等；颈项多见痈、有头疽等；上肢多见外伤染毒，如疖、疔等。2.中部辨证人体中部包括胸、腹、腰、背，是五脏六腑所居之处，也是十二经所过部位，是人体气机升降出人的枢纽，也是气血化生、运行、转化的部位。发于中部的外科疾病，绝大多数与脏腑功能失调关系密切。病因特点：发病特点：常见症状：常见疾病：病因特点：七情内伤、五志不畅可致气机郁滞，过极则化热生火；或由于饮食不节、劳伤虚损、气血郁阻、痰湿凝滞而致脏腑功能失和。多为气郁、火郁。发病特点：中部疾病的发生，常于发病前有情志不畅的刺激史，或素有性格郁闷。一般发病时常不易察觉，一旦发病，情志变化可影响病情。常见症状：中部症状比较复杂，由于影响脏腑功能，症状表现轻重不一。概括之主要有：呕恶上逆，胸胁胀痛，腹胀痞满，纳食不化，大便秘结或硬而不爽，腹痛肠鸣，小便短赤，舌红，脉弦数。常见疾病：乳房肿物、腋疽、胁疽、背疽、急腹症、缠腰火丹以及积聚等。3.下部辨证人体下部指臀、前后阴、腿、胫、足，其位居下，阴偏盛，阳偏弱，阴邪常袭。病因特点：发病特点：常见症状：常见疾病：病因特点：寒湿、湿热多见，由于湿性趋下，故下部疾病者多夹湿邪。发病特点：起病缓慢，缠绵难愈，反复发作。常见症状：患部沉重不爽，二便不利，或肿胀如绵，或红肿流滋，或疮面紫暗、腐肉不脱、新肉不生。常见疾病：膝疮、脱疽、股肿、子痈、子痰、水疝等。第四节经络辫证经络是体表组织与脏腑器官之间的重要联络渠道。经络辨证的目的在于更好地指导诊断与治疗一是探求局部病变与脏腑器官之间的内在联系，以了解疾病传变规律。体表病变在多数情况下是脏腑病变的反映，可谓“有诸内必形诸外。”如肝病见少腹痛，胃火见牙痛等。据此，通过经络辨证，从体表局部症状测知脏腑功能盛衰。二是依据所患疾病部位和经络在人体的循行分布，从局部症状所循经络了解脏腑的病变，在经络循行的部位或经气聚集的某些穴位处存有明显压痛或局部形态的变化，反映了不同脏腑的病变，亦有助于诊断。如胆囊炎在右肩脚处压痛，肠痈在阑尾穴处压痛。三是经络气血的多少与疾病的性质密切相关，气血盛衰关系到疾病的发生与转归，依据疾病所属经络，结合疾病发展特点、性质等情况，可以明确地指导用药原则。如《灵枢·官能》篇谓：“察其所痛，左右上下，知其寒温，何经所在。”有头疽好发于项部，此乃足太阳膀胱经循行之处。1．人体各部所属经络2.十二经脉气血之多少3.引经药1．人体各部所属经络头顶：正中属督脉经；两旁属足太阳膀胱经。面部、乳部：属足阳明胃经（乳房属胃经，乳外属足少阳胆经，乳头属足厥阴肝经）。耳部前后：属足少阳胆经和手少阳三焦经。手、足心部：手心属手厥阴心包经；足心属足少阴肾经。背部：总属阳经（因背为阳，中行为督脉之所主，两旁为足太阳膀胱经）。臀部：外侧属手三阳经；内侧属手三阴经。腿部：外侧属足三阳经；内侧属足三阴经。腹部：总属阴经（因腹为阴，中行为任脉之所主）。其他：如生于目部为肝经所主；生于耳内为肾经所主；生于鼻内为肺经所主；生于舌部为心经所主；生于口唇为脾经所主。2.十二经脉气血之多少手足十二经脉有气血多少之分，手阳明大肠经、足阳明胃经为多气多血之经；手太阳小肠经、足太阳膀胱经、手厥阴心包经、足厥阴肝经为多血少气之经；手少阳三焦经、足少阳胆经、手少阴心经、足少阴肾经、手太阴肺经、足太阴脾经为多气少血之经。凡外疡发于多血少气之经者，血多则凝滞必甚，气少则外发较缓，故治疗时注重破血，注重补托。发于多气少血之经者，气多则结必甚，血少则收敛较难，故治疗时要注重行气，注重滋养。发于多气多血之经者，病多易溃易敛，实证居多，故治疗时要注重行气活血。如乳痈所患部位属足阳明胃经，治宜行气通乳；瘰疬属足少阳胆经，治宜行滞、滋养等等。3.引经药由于疮疡所发生部位和经络的不同，治则就有分别，须结合经络之所主的一定部位而选用引经药物，使药力直达病所，从而收到显著的治疗效果。如手太阳经用黄柏、藁本；足太阳经用羌活；手阳明经用升麻、石膏、葛根；足阳明经用白芷、升麻、石膏；手少阳经用柴胡、连翘、地骨皮（上）、青皮（中）、附子（下）；足少阳经用柴胡、青皮；手太阴经用桂枝、升麻、白芷、葱白；足太阴经用升麻、苍术、白芍；手厥阴经用柴胡、丹皮；足厥阴经用柴胡、青皮、川芎、吴茱萸；手少阴经用黄连、细辛；足少阴经用独活、知母、细辛。古人通过长期的临床实践，观察到某些药物对某些脏腑、经络有着特殊的治疗作用，揭示了引经药的用药规律，从而创立了“药物归经”的理论，进一步丰富了中医辨证与治疗学的内容。第五节局部辨证外科疾患最显著的特征就在于局部病灶的存在，一般都有着比较明显的外在表现。主要包括红肿、发热、疼痛、成脓、麻木、溃疡、结节、肿块、疹痒、功能障碍以及皮肤部位的各种损害等。由于疾病的病因不同，程度各异，因而转归顺逆相差甚远。因此，外科辨证虽多从局部病变着手，以局部症状为重点，但也绝不能孤立地以局部症状为依据，只有从整体观念出发，局部与全身辨证相结合，外在表现与五脏六腑病变相结合，辨证求因，全面分辨疾病的性质，综合起来进行辨证，抓住证候的主要致病因素，才能为施治提供可靠的依据。一、辨肿肿是由各种致病因素引起的经络阻隔、气血凝滞而形成的体表症状。肿势的缓急、集散程度，常为判断病情虚实、轻重的依据。由于患者体质的强弱与致病原因的不同，发生肿的症状也有所差异。肿的性质肿的病位与形色（一）肿的性质1.热肿2.寒肿3.风肿4.湿肿5.痰肿6.气肿7.瘀血肿8.脓肿9.实肿10.虚肿1.热肿肿而色红，皮薄光泽，掀热疼痛，肿势急剧。常见于阳证疮疡，如疖疔初期、丹毒等。2.寒肿肿而不硬，皮色不泽，苍白或紫暗，皮肤清冷，常伴有酸痛，得暖则舒。常见于冻疮、脱疽等。3.风肿发病急骤，漫肿宣浮，或游走无定，不红微热，或轻微疼痛。常见于作腮、大头瘟等。4.湿肿皮肉重垂胀急，深按凹陷，如烂棉不起，浅则光亮如水疤，破流黄水，浸淫皮肤。常见于股肿、湿疮等。5.痰肿肿势软如棉，或硬如馒，大小不一，形态各异，无处不生，不红不热，皮色不变。常见于痄腮、脂瘤等。6.气肿皮紧内软，按之凹陷，复手即起，似皮下藏气，富有弹性，不红不热，或随喜怒消长。常见于气瘿、乳癖等。7.瘀血肿肿而胀急，病程较快，色初暗褐，后转青紫，逐渐变黄至消退。也有血肿染毒、化脓而肿。常见于皮下血肿等。8.脓肿肿势高突，皮肤光亮，掀红灼热，剧烈跳痛，按之应指。常见于某些疾病染毒所致，如乳痈、肛痈等9.实肿肿势高突，根盘收束，常见于正盛邪实之疮疡。10.虚肿肿势平坦，根盘散漫，常见于正虚不能托毒之疮疡。（二）肿的病位与形色由于发病部位的局部组织有疏松和致密的不同，肿的情况也有差异。发生在表浅部位，如皮毛、肌肉之间者，赤色为多，肿势高突，根盘收束，肌肤掀红，发病较快，并易脓、易溃、易敛；手指部因组织致密，故局部肿势不甚，但其疼痛剧烈；病发手掌、足底等处，因病处组织较疏松，肿势易于蔓延；在筋骨、关节之间，发病较缓，并有难脓、难溃、难敛的特点；病发皮肉深部，肿势平坦，皮色不变者居多，至脓熟仅透红一点；大腿部由于肌肉丰厚，肿势更甚，但外观不明显；颜面疔疮、有头疽等显而易见，若脓未溃时，由红肿色鲜转向暗红而