搜索
缺血性卒中的诊断高山北京协和医院神经内科高山内容•临床表现•病史采集和体格检查•辅助检查•常见疾病所致缺血性卒中诊断标准•诊断思路•诊断高山一、临床表现脑梗死/TIA引起的症状和体征的定义不同疾病所致脑梗死/TIA的临床表现高山•一侧或双侧运动损害•一侧或双侧感觉损害•共济失调•失语•失用•偏盲•复视•凝视麻痹•头晕•眩晕•局部头痛•双眼视物不清•构音障碍•认知障碍（包括精神混乱）•意识障碍•痫性发作WHO对卒中或TIA引起的症状和体征的定义急性起病的肯定的局灶性神经系统症状或体征伴随的，非特异性症状高山心脏颈内动脉粥样硬化大脑中动脉粥样硬化穿支动脉病变椎动脉粥样硬化锁骨下动脉粥样硬化基底动脉粥样硬化症状累及的范围、类型、其他特点、注意事项不同疾病所致脑梗死/TIA的临床表现主动脉病变高山症状累及：•可以出现仅累及一侧前循环的缺血症状•可以出现仅累及后循环的缺血症状•还可以前后循环或双侧前循环症状同时出现类型：•TIA•脑梗死其他特点：伴随或不伴随躯体其他部位栓塞的临床表现；可有或无明显心脏疾病相应的临床表现。不进行完善的心脏节律检查，有可能漏诊：1）潜在的阵发性房颤；2）其他有可能导致脑梗死的心脏疾病高山症状累及：•可以出现仅累及一侧前循环的缺血症状•可以出现仅累及后循环的缺血症状•还可以前后循环或双侧前循环症状同时出现类型：•TIA•脑梗死其他特点：伴随或不伴随躯体其他部位栓塞的临床表现。常无相应的临床表现提示主动脉弓病变，因此，不进行检查难以发现也难以排除高山高山前交通动脉后交通动脉眼动脉颈内动脉严重狭窄或闭塞时Willis环三条侧枝代偿通路ICA严重狭窄或闭塞，如果斑块稳定，侧枝代偿良好，可以完全无症状高山一过性单眼黑蒙（TIA的一种）脑梗死/脑TIAMCA某一分支闭塞症状MCA主干闭塞症状ACA主干闭塞症状MCA和ACA均累及的症状高山症状累及：•同侧眼动脉缺血症状•同侧大脑中动脉区域缺血症状•同侧大脑前动脉区域缺血症状•同时累及同侧大脑中和大脑前动脉的症状类型：•TIA一过性单眼黑蒙短暂性脑缺血症状•脑梗死其他特点：能解释症状的颈动脉粥样硬化性狭窄动脉粥样硬化危险因素ICA严重狭窄或闭塞时，可有ACOA、PCOA或OA侧枝不同类型和程度的开放，但即使存在PCOA开放，也不会出现后循环梗死。高山高山MCA严重狭窄或闭塞，如果斑块稳定，侧枝代偿良好，可以完全无症状高山无血栓形成狭窄，无梗死灶，无症状无血栓形成闭塞，无梗死灶，无症状血栓形成堵塞穿支口，深穿支闭塞症状血栓形成脱落到远端，皮层梗死及症状血栓形成堵塞穿支口+脱落到远端混合类型梗死灶和相应症状高山症状累及：•深穿支（豆纹动脉）区域缺血症状•大脑中动脉远端分支区域缺血症状•远端分支和深穿支区域缺血症状类型：•TIA•脑梗死其他特点：能解释症状的大脑中动脉粥样硬化性狭窄动脉粥样硬化危险因素亚洲缺血性卒中病人中颅内动脉粥样硬化比较常见，如果不做血管检查，仅根据梗死灶类型（譬如发生在基底节区直径15-20mm经典的“腔隙性梗死灶”）就认为是小动脉病变所致，这是错误的。高山高山通过甲状颈干供应到颅内椎动脉ECA-枕动脉供应到颅内椎动脉VA颅外段闭塞VA全程或颅内段的闭塞对侧VA供应到BA椎动脉严重狭窄或闭塞，如果斑块稳定，侧枝代偿良好，可以完全无症状高山无血栓形成狭窄，但无梗死灶，无症状血栓形成堵塞PICA，PICA供血区梗死灶并出现相应症状血栓形成脱落到远端，大脑后动脉和/或椎基底其他分支梗死灶并出现相应症状高山症状累及：•PICA区域缺血症状•大脑后动脉或基底动脉其他分支区域缺血症状类型：•TIA（不是单纯头晕或眩晕，还应该有脑干和小脑缺血的其他症状或体征）•脑梗死椎动脉起始或颅内段是动脉粥样硬化好发部位。超声检查者如果技术不够熟练，容易漏诊椎动脉起始病变。椎动脉起始段狭窄病人，部分可在锁骨上窝闻及血管杂音。其他特点：能解释症状的椎动脉粥样硬化性狭窄动脉粥样硬化危险因素高山高山BA近端闭塞颈内动脉供应BA近端及双侧大脑后动脉BA严重狭窄或闭塞，如果斑块稳定，侧枝代偿良好，可以完全无症状高山无血栓形成狭窄，无梗死灶，无症状血栓形成堵塞穿支口，深穿支梗死并出现相应症状血栓形成脱落到远端，非深穿支梗死并出现相应症状血栓形成堵塞穿支口+脱落到远端混合类型梗死灶并出现相应症状高山症状累及：•基底动脉深穿支区域缺血症状•大脑后动脉或基底动脉其他分支区域缺血症状类型：•TIA（不是单纯头晕或眩晕，还应该有脑干和小脑缺血的其他症状或体征）•脑梗死基底动脉近端、中段及远端是动脉粥样硬化好发部位其他特点：能解释症状的基底动脉粥样硬化性狭窄动脉粥样硬化危险因素高山高山SubA严重狭窄或闭塞，即便出现SSS，也不容易出现后循环TIA，只有存在BA-VA盗血通路时，有可能出现TIAVA-VA：不容易出现后循环TIABA-VA：有可能出现后循环TIA高山不要拿它是问！应该不是它的错高山症状累及：椎基底动脉供血区缺血症状其他特点：锁骨下动脉粥样硬化性狭窄动脉粥样硬化危险因素可能有患侧上肢缺血症状SUBA狭窄或闭塞通常不会出现脑梗死，所以，当病人出现后循环供血区脑梗死时，通常与存在的SUBA狭窄或闭塞无关，无论是否存在椎-锁骨下动脉盗血现象。类型：•TIA高山穿支动脉病变高山直接梗死了可能没有TIATIA→梗死内囊预警综合征桥脑预警综合征BA的穿支动脉类推BA的穿支动脉类推高山类型：•TIA•脑梗死症状累及：与该穿支动脉供血区相应的症状（譬如纯运动或纯感觉）其他特点：载体动脉无粥样硬化性狭窄也无其他病变如动脉夹层、动脉炎或血管痉挛等有动脉粥样硬化危险因素目前尚无影像学方法检查该动脉病变高山类型：•TIA•脑梗死症状累及：与夹层发生的部位相关（譬如ICA或VA）其他特点：局部疼痛、可能有轻微外伤诱因、较年轻、无血管病危险因素、血管影像可有特征性改变动脉夹层未必一定出现脑缺血症状，也可以仅有局部疼痛和其他症状，譬如颈交感受损症状（颈动脉夹层）。高山类型：•TIA•脑梗死症状累及：累及一侧前循环、累及双侧前循环或累及后循环其他特点：可能有脑出血病史、可能有家族史、儿童或成年人、无血管病危险因素、血管影像可有特征性改变典型烟雾病诊断不难，但合并存在血管病其他危险因素（譬如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等）时，烟雾病与烟雾综合征的鉴别有时会有一定的困难。高山二、病史采集和体格检查病史采集体格检查高山1.发病的确切时间、发病时的状态、发病后的病情变化。2.伴随的症状。3.病前是否有诱因，譬如外伤，颈部按摩，快速大幅度降压、体位改变等。4.既往是否有卒中或TIA病史，如果有，具体表现及性质。上次卒中发生后的用药情况（抗血小板、抗凝以及他汀应用情况）。5.是否存在常见血管病危险因素，如HT、DM、血脂异常等。6.是否有不良生活习惯譬如吸烟、酗酒、工作紧张等。7.是否有心脏病，尤其是房颤或急性冠脉综合征。如有房颤要询问治疗情况，如有急性冠脉综合征，要询问是否曾经行冠脉支架或搭桥术以及术后药物应用情况。8.是否有卒中或心肌梗死家族史。9.是否共存其他疾病。10.是否曾经有其他部位栓塞病史。病史采集高山体格检查心脏和血管相关神经系统检查听诊心脏颈部和锁骨上窝杂音触摸双侧桡动脉测量双侧血压高山三、辅助检查血液化验脑结构影像脑血管检查心脏检查高山•所有患者都要进行的检查：全血计数，电解质，血糖，血脂，肌酐，CRP或ESR•高凝疾病：抗心磷脂抗体，D－2聚体，同型半胱氨酸•出血障碍：INR，APTT，纤维蛋白原等•血管炎、系统性疾病：脑脊液，自身抗体筛查，HIV特异性抗体或PCR，梅毒，疏螺旋体，结核，真菌，血培养•有可疑的遗传性疾病，如线粒体病(MELAS)或CADASIL等：基因检测血液化验高山头颅CT-低密度MRI-DWI-高信号MRI-T2-长T2脑结构影像高山•意义：–可靠地诊断或排除脑出血；–显示发病6-24小时后的部分脑梗死病灶（低密度病灶）；–部分病人可显示缺血几小时内一些细微的梗死早期征象；–识别某些非血管性病变如大多数脑肿瘤和感染性病灶。•指证：–所有疑诊卒中患者，都应该尽快进行头颅CT检查。•注意事项：–对急性梗死灶不够敏感；–脑干和小脑梗死灶有时显示不清；–不能显示皮层微小梗死灶；–不能用于检查脊髓病变。高山•意义：–MRI-T2加权对梗死灶的识别优于CT；–DWI是快速准确识别急性脑梗死的最敏感影像技术（梗死灶处DWI信号增高，相应的表观弥散系数（ADC）值减低）。DWI对于发现与临床症状一致的脑梗死病灶具有高度敏感性和特异性，与CT和常规MRI相比，DWI具有以下优点：•DWI可以在梗死后数分钟内显示超急性期缺血病灶；•能发现T2加权像无法识别的小的皮层梗死或脑干梗死；•区别新旧梗死灶；•能发现开展不同诊断性或治疗性措施后出现的无症状梗死灶；•显示近半数临床表现为TIA患者的相关梗死灶；•显示包括症状性和无症状性的急性多发梗死灶；•可以识别早期甚至是无症状的复发性缺血损害。–MRI-T2、Flair和SWI/T2*三项结合起来，可以更准确地判断慢性小血管病的存在以及区分不同影像学改变的小血管病。SWI或T2*能够发现微小和陈旧性出血。微小出血灶与高龄、高血压、糖尿病、脑白质疏松、腔隙性梗死、淀粉样变性等因素相关。高山•指证：–有条件的医院，应该尽可能将DWI和MRI其他项目作为缺血性卒中和TIA的常规检查；–如果无条件作为常规检查项目，以下情况应考虑进行磁共振检查：•疑似卒中但CT检查未明确的患者，包括需要与其他非血管病鉴别及疑诊后循环缺血患者；•非常见病因的急性卒中患者；•注意事项：–磁共振不适用于躁动患者或可能出现呕吐并误吸的患者。当患者进行影像学检查时，必要时应继续进行急诊生命支持。当患者（尤其是严重卒中患者）仰卧位进行影像学检查时，可能出现低氧血症。没有气道保护的患者会增加误吸危险。高山•意义：–有助于识别出低灌注组织，但其与临床及治疗之间并未建立很好的相关性。•指证：–无论CT或MR灌注成像，还是不匹配概念，都不建议作为常规治疗的决策方法。高山怎样导致TIA/脑梗死的？动脉-动脉栓塞低灌注要做血管检查，包括颅内和颅外有条件可以做TCD栓子监测斑块或血栓堵塞穿支高山CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过50%，无形态学）颈动脉超声、CTA、CEMRA、DSATCD（狭窄超过50%，无形态学）经食道超声HRMRI多排CT脑血管检查高山心脏脱落的栓子堵塞动脉因此，TIA/脑梗死病人都要做心脏检查怎样导致TIA/脑梗死的？很快自溶，血管再通脑组织未受损伤再通较晚脑组织已损伤TIA脑梗死高山ECG诊断房颤Holter发现阵发房颤监测时间太短----延长监测时间会增加检出率心脏问题，但不是由房颤所致---还需做心脏的其他检查TTE--经胸超声心动TEE--经食道超声心动心脏检查高山四、常见疾病所致缺血性卒中诊断标准心源性卒中主动脉弓粥样硬化性脑梗死颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死穿支动脉疾病烟雾病脑梗死动脉夹层脑梗死大动脉炎脑梗死？常见疾病诊断标准少见疾病诊断标准高山心源性卒中诊断标准•急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶；•无相应颅内外大动脉粥样硬化证据；•不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等；•有潜在心脏栓塞源的心脏疾病证据；•如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性。GaoS,WangYJ,XuAD,LiYS,WangDZ.Chineseischemicstrokesubclassification.FrontNeurol.2011;2:6.高山心源性卒中潜在疾病•二尖瓣狭窄，心脏瓣膜置换，既往4周内的心肌梗死，左心室附壁血栓，左心室室壁瘤，任何有记录的永久性或阵发性房颤或房扑、伴有或不伴有超声自发显影或左房栓子，病窦综合症，扩张性心肌病，射