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主讲：刘鑫北京市法庭科学技术鉴定研究所《法律与医学杂志》编辑部2003.4·河北承德医疗纠纷诉讼理论与实务今日论题•医疗事故的概念•医疗纠纷的解决方式•医疗事故鉴定程序•医疗事故鉴定结论•医疗纠纷诉讼程序概述•医疗纠纷诉讼相关问题•医疗损害责任认定与法律适用•损害赔偿项目及计算最高人民法院的通知•条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。•医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。•因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照条例第49条、第50条、第51条和第52条的规定办理。一、医疗事故的概念•新旧概念的分解比较（见表）•起点降低，分为4级事故，责任范围扩大•取消了技术事故与责任事故的划分•因果关系问题•不属于医疗事故的抗辩事由新旧概念分解比较比较项目《办法》《条例》评价主体医务人员医务人员，医疗机构范围扩大客观方面客观表现诊疗护理过失违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规更加具体发生时间诊疗护理过程中医疗活动过程中扩大结果造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍造成患者人身损害起点降低主观方面过失过失不变因果关系直接没有规定要求降低客体（生命健康权，国家医疗卫生管理秩序）（生命健康权，国家医疗卫生管理秩序）没有直接规定，内容不变二、医疗纠纷的解决方式1.双方和解（1）概念“私了”、“和解”。双方当事人意思自治的表现。但其前提是不得违反法律规定，不得侵害他人的合法权益和社会公共利益。绝大部分医疗纠纷通过该方式得到了解决，但应注意拒绝患者或家属的不合理要求。（2）和解协议的规范•书写格式、用词应注意规范，一次性解决。建议条款：“自本协议生效之日起，双方因某某医疗一事产生的争议即告终结，任何一方不得再以任何理由和任何方式向对方主张权利，包括但不限于投诉、提起诉讼等”。（3）和解协议的效力•双方当事人自由处置其民事权利的表现，属于合同或契约性质。•《合同法》第八条规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。（4）显失公平问题•最高人民法院《关于贯彻执行＜中华人民共和国民法通则＞若干问题的意见（试行）》第72条：一方当事人利用优势或者利用对方没有经验，致使双方的权利义务明显违反公平、等价有偿原则的，可以认定为显失公平。•在实践中，经常发生患者以和解协议显失公平为由向法院提起诉讼。法院对和解协议效力的认定•法院在认定此类和解协议的效力时，往往是根据其是否违反法律禁止性规定（即是否合法）、是否是双方当事人真实意思的表示。对此，法官具有相对的自由裁量权。实践中，对此认定不一致。•2002年11月1日开始，法院认可人民调节的法律效力。调解人参与，双方当事人同意并签字和解协议格式（建议）•首部：甲乙双方，注意名称的合法性，主体资格的有效性。•事实：简述事件经过、双方认可的事实、情节，尤其是鉴定问题和是否有过错问题，慎重（无责任可写，有责任不写）•达成协议的内容（纠纷了解，补偿数额，等）•落款，见证人，日期2.行政调解–比较少，在一些地方却经常采用。患方多不接受，卫生行政部门“费力不讨好”，可能会引发不必要的行政诉讼。因此，如卫生行政部门调解不成，则建议当事人通过法院诉讼解决。3.民事诉讼–民事诉讼：愈来愈多，赔偿额高，耗费大量时间、精力和财力。但对于医院责任明确、应予赔偿的案件，建议通过法院诉讼，因为一般来讲，法院判决的赔偿额低于双方协商解决支付的数额。4.刑事诉讼–常见的指控是医疗事故罪，应尽量避免。只有通过医疗事故鉴定委员会的鉴定确认属责任事故，才有可能构成医疗事故罪，因此对公安机关过早介入案件调查应提出异议。•敬而远之。注意审查其证件及介绍信，防止部分记者动机不纯。注意，记者无法定权利查看病历资料，即使患者或家属可以查阅或复印病历。对于记者拟发的稿件，有权要求其传真医院陈述部分进行确认。5记者采访三、医疗事故鉴定程序•依据：《医疗事故处理条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》•可能遇到的问题–对独立性的质疑–鉴定机构的注册–回避–受到证据法要求的出庭质证的挑战1.鉴定程序•依据《条例》规定。•见图2.会前充分准备•以往，在些医院不注意在鉴定会前进行充分的准备，导致在鉴定会上针对鉴定委员们提出的某些问题无法及时给予满意的答复，处于被动局面。同时，参加鉴定会人员应有明确的分工。3.专业律师参与对于重大的或影响大的案件，建议聘请专业律师参与，必要时完全由律师进行陈述，因为专业律师具有医学和法学专业知识，可以指导医护人员就相关问题进行说明或解答。四、医疗事故鉴定结论•1.鉴定结论的性质–系属医疗卫生行政部门处理医疗纷纷的依据，并非人民法院审理医疗损害赔偿案件认定事实的唯一依据。早在十多年前，最高人民法院即已发布相关司法解释。•2.鉴定结论的证据效力–系属我国民事诉讼法所规定的七种证据之一，并不具有当然的证明效力。法律并不承认“最终鉴定”说法。–2000年10月，最高人民法院民事审判工作纪要精神：医疗事故鉴定结论只能作为法院审查认定事实的证据。是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据，应当经过法庭质证。3.多个鉴定结论•根据证据学原理，任何形式的鉴定结论，均是鉴定人员根据委托人提供的材料，并根据其专业知识和科学原理，就某一争议事实作出的主观判断。由于鉴定人专业背景、认识水平以及个人品行等不同，因此，不同的人可以作出不同的鉴定结论，此属是正常现象。4.法院对鉴定结论的采信在无其他相反证据（如法医学鉴定结论或意见）的情况下，审判人员一般采信医疗事故鉴定结论做为定案的依据。五、医疗纠纷诉讼程序概述1.起诉受理：医疗事故鉴定并非法定程序，法院只作形式审查。2.应诉答辩：一般情况下，医疗机构是被告。接到起诉书后，应注意审查下列问题：–管辖：属侵权案件。在医疗纠纷案件中，由于被告所在地和侵权行为地是统一的，因此一般由医疗机构所在地人民法院管辖。–被告：审查被告名称是否准确，否则在原告未变更名称之前不予应诉答辩。对于起诉医护人员个人（包括医生和护士），一般在答辩状中提出异议。–确定应诉方案：非常重要。应在全面了解案件情况的前提下，针对不同的案件，确定不同的应诉策略。–答辩：务必书面答辩，最好由专业律师书写。《规定》第32条，被告应当在答辩期届满前提出书面答辩，阐明其对原告诉讼请求及所依据的事实和理由的意见。（5）答辩状内容应特别斟酌，不应轻易承认原告提出的事实、理由和诉讼请求。因为根据《规定》第74条，诉讼过程中，当事人在起诉状、答辩状、陈述及其委托代理人的代理词中承认的对己方不利的事实和认可的证据，人民法院应当予以确认，除非当事人反悔并有相反证据足以推翻。3.开庭前准备•调查取证：应在确定应诉方案后即开始。应特别注意举证期限。•准备证据目录：方便法庭审理及书记员记录。证据目录应载明证据编号、来源、页数、证明事项等内容。•确定出庭人员：最佳的组合是律师和医生，后者可以是经治医生、所在科室主任或医务处工作人员等。•庭前交换证据：经当事人申请，人民法院可以组织当事人在开庭审理前交换证据。人民法院对于证据较多或者复杂疑难的案件，应当组织当事人在答辩期届满后、开庭审理前交换证据（《规定》第37条）。•确定出庭证人：事先应对可能的提问（包括原告、法官、对方聘请的专家）准备好答案，多个证人之间的证言不应相互冲突。特别提醒：开庭时务必带着身份证。4.开庭审理•答辩的态度，切忌傲慢，以避免造成法官或旁听人员的不良印象。•与法官保持良好的合作关系。•针对患者或家属的激动情绪，应保持镇静，不与其发生口角或冲突。•法庭审理的一般程序（略）（5）法庭质证原则•a.真实性：证据所反映的内容应当是真实的，客观存在的。•b.关联性：证据与待证事实之间的客观联系。“该证据与本案无关”。•c.合法性：包括证据收集的程序和方法合法、证据形式合法。•d.证明力：亦称证据的证据力，是指对案件事实证明作用有无的证明程度的大小。（6）默示自认问题•概念：对一方当事人主张的不利于自己的事实，另一方当事人在诉讼的各个阶段均既未表示承认，也没有表示否认，则法律上就拟制地认为当事人已经自认了该事实。与诉讼上的自认具有相同的法律效力。•《规定》第八条第二款规定：对一方当事人陈述的事实，另一方当事人既未表示承认也未否认，经审判人员充分说明并询问后，其仍不明确表示肯定或者否定的，视为对该项事实的承认。•“不知道”、“不清楚”：将被法庭视为自认。（7）注意举证期限•《规定》第34条：当事人应当在举证期限内向人民法院提交证据材料，当事人在举证期限内不提交的，视为放弃举证权利。对于当事人逾期提交的证据材料，人民法院审理时不组织质证。但对方当事人同意质证的除外。六、医疗纠纷诉讼相关问题1.法医学鉴定与医疗事故鉴定（1）法医学鉴定的法律依据–《民事诉讼法》第72条）。因此，人民法院有权委托有关鉴定机构进行司法（或法医学）鉴定，医疗事故鉴定委员会并非唯一有资格进行医疗损害鉴定的机构。（2）法医学鉴定的内容法院委托鉴定时，一般并不要求受托单位确认是否医疗事故，而是要求判定医院在诊疗护理过程中是存在医疗过失或过错，以及医疗过失或过错与损害后果是否有因果关系或相关性；（3）法医学鉴定申请申请鉴定是双方当事人的诉讼权利，并非总是由患者提出，医院亦可提出，尤其是在医疗事故鉴定结论对其不利时。注意应在法院指定的举证期限内提出申请并交纳费用，同时提供相关材料，否则将承担举证不能的法律后果（《规定》第25条）。（4）鉴定机构和鉴定人员的确定–事人协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人26条）。（5）当事人自行委托鉴定–《规定》第28条明确予以认可。（6）对鉴定书进行审查–审查被鉴定人的姓名是否准确，委托鉴定事项是否与申请鉴定事项相符，鉴定材料的来源，鉴定的依据及使用的科学手段，鉴定过程的说明，是否有明确的鉴定结论，鉴定人及鉴定机构是否签名盖章。另外，审查鉴定书是否附有鉴定机构及鉴定人资质证明材料。（7）客观对待法医鉴定结论–司法（或法医学）鉴定并非总是不利于医院。2.相关人员出庭作证•证人出庭作证：证人的义务。包括己方证人和对方证人。证人应当客观陈述其亲身感知的事实，作证时，不得使用猜测、推断或者评论性的语言。证人不得参加旁听。•鉴定人出庭作证：鉴定人的义务。确因特殊原因无法出庭的，经人民法院准许，可以书面答复当事人的质询。3.专家作证–最高法院《规定》：当事人可以向人民法院申请由1～2名具有专门知识的人员（专家）出庭就案件的专门性问题进行说明。审判人员和当事人可以对专家进行询问，可以由当事人各自申请的专家就有关案件中的问题进行对质，专家也可以对鉴定人进行询问。4.医疗机构对患者的起诉–医疗机构权益被患者侵犯的几种情况•病人拖欠医疗费用•病人故意毁坏医院或者医师的名声•无理起闹扰乱医疗机构的正常医疗秩序1.民事责任：指民事主体违反民事义务而依法应承担的民事法律后果。分为侵权责任、违约责任等。2.归责原则：指在行为人的行为或物件致他人损害的情况下，根据何种标准和原则确定行为人的侵权民事责任。是侵权行为法的核心问题。一定的归责原则决定着侵权行为的分类，也决定着责任构成要件、举证责任的负担、免责条件、损害赔偿的原则和方法、减轻责任的根据等。七、医疗损害责任认定与法律适用3.归责原则分类（1）过错责任原则：指以过错作为归责的主要构成要件。“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任”（《民法通则》第一百零六条）。过错责任要求行为人尽到对他人的谨慎和注意义务，努力避免损害后果，也要求每个人充分尊重他人的权益，尽到正当行为和不行为的义务。•（2）无过错责任原则：没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任（《民法通则》第106条）。•（