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第一章手术室管理相关制度第一节手术室日常管理制度一、手术室工作制度二、围手术期管理制度与流程三、择期手术管理制度四、急诊手术预约制度五、连台手术工作管理制度六、手术参观制度七、更衣室管理制度八、无菌物品储存室管理制度九、“危急值”报告制度十、手术患者亲属等候区管理制度十一、手术室统计制度十二、节约能源的管理制度十三、手术室请示、汇报制度十四、新业务、新技术准入管理制度第二节手术室人员管理的规章制度一、手术室人员的基本要求二、排班制度三、听班制度四、奖励制度五、手术室业务学习制度六、手术室意外事件制度七、护理文书书写质量管理制度八、术前术后访视制度九、手术中“无瘤技术”操作规则十、手术室抢救工作制度十一、手术室与临床科室沟通制度十二、进修生、实习生的管理制度第三节设备/物品管理一、仪器设备管理制度二、手术室一次性物品管理制度三、外来手术器械(包括植入物)管理制度四、手术室借物制度五、器械、物品交接制度第四节安全管理一、手术专科十大安全质量目标二、查对制度三、安全用药制度四、手术安全核查制度五、风险评估制度六、手术物品清点制度七、手术部位识别标识制度八、患者身份识别制度九、手术患者压疮管理制度十、安全防护制度十一、手术标本管理制度十二、交接班制度十三、气体使用制度十四、手术患者转运制度十五、口头医嘱制度十六、电外科安全使用遵循原则十七、手术室安全制度十八、职业卫生安全防护制度第二章手术室各级各班人员职责第一节护士长工作职责第二节手术室副主任护师职责第三节主管护师职责第四节护师职责第五节护士职责第六节办公护士职责第七节总务护士职责第八节值班护士职责第九节应班护士职责第十节白班工作职责第十一节加班人员工作职责第十二节洗手护士职责第十三节巡回护士职责第十四节教学组长职责第十五节带教老师职责第十六节感控护士职责第十八节专业组长职责第十九节手术间管理者职责第二十节贵重仪器管理护士职责第二十一节手术室保洁员职责第二十二节手术室护工职责第二十三节门卫工人的职责第三章感染控制第一节手术室感染管理一、洁净手术室管理二、工作人员管理三、病人管理四、环境管理五、物品的管理六、麻醉操作中的感染预防七、手术无菌操作细则第二节感染管理各项制度一、无菌物品的管理二、清洁卫生制度三、消毒隔离制度四、医疗废弃物管理制度五、感染管理制度六、手术后废弃物管理制度七、手术终末处理制度附：手术室医院感染管理措施手术部位感染预防控制措施第四章应急预案及程序手术中突然停电的应急预案及程序手术室火灾应急预案及程序停水和突然停水手术室泛水手术过程中中心吸引装置故障手术患者发生呼吸心跳骤停手术中发生输血反应患者发生输液反应大批量伤员手术病人的应急预案术中呕吐物误吸的应急预案患者术中大出血、低血容量性休克的应急预案手术中药物引起过敏性休克电灼伤患者的应急预案发生标本遗失的应急预案气管导管滑脱的应急预案手术患者发生空气栓塞手术患者发生坠床、摔倒医护人员发生针刺伤术中物品清点数目不全或物件残缺手术室突发意外伤害事件手术室遇暴徒手术室应对特殊感染及烈性传染病手术的应急流程第五章手术室管理工作流程第一节手术室常规工作管理流程一、洁净手术室日常管理流程图二、手术人员出入手术室流程图三、手术病人安全核查流程图四、接台手术医院感染预防与控制操作流程图五、通知手术病人家属谈话、看手术标本流程图六、常规病检手术标本（石蜡切片）送检流程图七、术中快速病理诊断送检流程图八、内用药物管理流程图九、静脉液体管理流程图十、外用药管理流程图十一、手术室外来人员管理流程图十二、护士实习生带教流程图十三、手术中缺失物品查找流程图第二节手术病人出入手术室流程一、病室手术病人入手术室流程图二、急诊科手术病人入手术室流程图三、ICU手术病人入手术部流程图四、手术后病人交接流程图第三节非常规手术配合流程一、急症手术配合流程图二、特殊感染手术配合流程图三、突发、群发急症手术配合流程图第四节不同区域护工工作流程一、工作人员入口处护工工作流程图二、保洁护工工作流程图三、外勤护工工作流程图第五节手术室护士工作流程一、护士长工作流程图二、手术病人等候区护士工作流程图三、洗手护士工作流程图四、巡回护士工作流程图五、值班护士工作流程图手术后病人转运流程图留置针穿操作流图外科手消毒操作流程图建立无菌手术器械台操作流程图手术器械清点流程图手术中取血、输血流程图心脏电除颤操作流程图手术、麻醉意外抢救配合流程图颈仰卧摆放操作流程图侧卧位摆放操作流程图俯卧位摆放操作流程图截石位摆放操作流程图高频电刀操作流程图腹腔镜操作流程图无瘤技术手术护理配合工作流程图无菌物品储存、发放流程图一次性无菌物品储存、发放流程图手术室与供应室器械、物品及交接流程图精细手术器械处理流程图过期手术器械包处理流程图手术布类处理流程图手术室医疗废物回收处理流程图外来器械接收、返还流程图第一章手术室管理相关制度第一节手术室日常管理制度一、手术室工作制度1、进出手术室的工作人员，必须严格遵守手术室的封闭管理制度，按照规定线路出入。未经许可不准擅自进手术室。凡是进入手术室限制区的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，戴好口罩。注意内衣、头发、鼻孔勿外露，耳、颈部无挂件。严重上呼吸道及皮肤感染者，原则上不参加手术。2、各科择期手术，应在手术前一日16:00前将手术通知送至手术室。若是肝炎、结核，或其它细菌感染者需提前通知手术室，手术室原则上不接受口头及电话通知预约择期手术。急诊抢救手术须先电话通知，再补紧急手术申请。3、手术按手术安排表进行，不得随意更改(确需调整时须与手术室护士长协调)，参加手术人员须提前20-30分钟到达手术间，做好术前准备，保证手术准时开始，特殊情况须与手术室协商联系。4、参加手术人员均应严格遵守手术室无菌技术操作规程，做到各项操作规范。有菌无菌手术分室进行，如无条件先无菌手术后有菌手术，特殊感染须进行特殊消毒灭菌处理。5、为防止发生院内感染，手术间内人数和人员流动必须保持在最低限度，不得随意外出或在各手术间交叉走动，特殊情况必须外出时，要更换外出衣服和鞋子。6、手术间内应保持肃静，不得大声喧哗，手术时必须注意力集中，不得聊天，把玩手机看报等。严禁讲与手术无关的话。所有物品定量、定位放置，专人保管，用后归回原处。未经护士长同意，手术室内物品一律不得外借，禁止私用。7、严格执行清点和查对制度，保证手术安全有序。8、进手术室见习、参观，须经医务科批准，手术室护士长同意方可进入，接受手术室工作人员指导，不得擅自出入或窜台。9、接送手术病人时，要仔细做好查对，防止差错，高危病人病房医生需陪同进入手术室。10、患者进入手术室前必须更换衣、帽，由工作人员接入手术室，并带手术中用物，如病历、X片等，首饰、义齿、手表等不得带入手术室。手术结束，由巡回护士、麻醉师、手术医师等送患者回ICU或病房，带回用物与ICU工作人员或病房护士交接。11、手术室根据手术室现有条件，相对固定手术科室的手术间，并划分无菌手术间、感染手术间、急诊手术间。12、择期手术，手术科室应做好术前各项准备工作，并由手术科室(病区)负责人或指定专人集中初步安排手术台次及手术序次。麻醉科术前访视如发现术前准备不完善，病人情况不符合手术条件，应充分与手术科室主任及手术医师沟通;共同确定手术能否正常进行。手术室根据当日手术量、手术类型、手术难度合理安排连台手术序次，并电话通知手术科室。13、邀请外院专家会诊手术，应履行相关审批手续，并与手术室协调手术时间、手术特殊物品需求，以便手术室合理安排手术。14、手术室负责连台手术中午误餐安排，每日中午10:30时由手术室登记误餐手术人员名单，并通知食堂准备送餐。15、手术室护士应有高度的责任心，坚守岗位，履行职责，人人参与管理，保证手术室工作的正常运行。16、手术室应合理安排医、护、工人员工作，实行弹性工作制度以满足临床手术需求。麻醉医师及手术室护理人员须严格执行手术病人术前术后访视制度，手术科室应配合手术室做好访视工作。二、围手术期管理制度与流程(一)围手术期是指以手术为中心，从确定手术治疗之时起至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。手术科室应与麻醉科、手术室密切协作与沟通，共同保证手术及时有序进行，保障手术患者的安全。(二)围手术期患者管理制度与流程1、术前患者管理:包括术前诊断、手术适应证及禁忌症、术式选择、术前沟通、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻醉方式选择、术前会诊、签写各类(手术、麻醉、输血、植入材料或高值耗材等)知情同意书、预防使用抗菌药物等。(1)凡拟施手术治疗的病人，应遵循规范化诊疗原则，尽可能明确诊断，并有明确的手术或手术探查适应证。(2)在存在多种手术方式的情况下，手术医师应根据病情，患者的意愿及相关科室的会诊意见，选择安全、有效、经济的术式。(3)术前应完成必要的化验检查，有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染患者的手术，应在手术通知单上注明。(4)手术医师应执行“手术风险评估制度”，并填写手术风险评估表。必要时请相关科室会诊，及时纠正患者不良情况，使其能在较好的状态下接受手术。(5)医护人员应就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点。可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面，对患方进行适当的解释，作好患者的心理准备工作。(6)由手术医师对患方进行术前谈话。院外专家来院手术，原则上应由其亲自对患方进行术前谈话，特殊情况下可由主要助手进行术前谈话。(7)麻醉医师应对每一位需麻醉的手术患者作好手术前的麻醉访视、风险评估，填写麻醉访视记录、手术风险评估表，根据手术类别、患者状况及有关辅助检查结果，选择好麻醉方式和实施麻醉前用药，充分做好麻醉准备工作。(8)对手术患者应严格履行书面知情同意手续，在手术医师和麻醉医师对患方作出详细介绍和解释后，由医患双方共同签署手术、麻醉、输血、植入材料或高值耗材等知情同意书，但为抢救患者生命而需紧急施行手术治疗的，在患方无法及时签字的情况下，报告医务科或院值班备案签字后可施行手术。(9)手术室工作人员在病房接手术患者时应仔细核对患者的姓名、性别、年龄、床号、住院号等信息无误后，才可把患者送入手术室。(10)严格执行“术前讨论制度”。(11)严格执行“重大手术报告审批制度”。(12)严格执行“手术部位识别标识制度”。(13)严格执行“手术安全核查制度”。(14)各级医师应按“手术分级制度”、“手术医师资格分级授权管理制度”中的有关规定实施手术。(15)院外专家来院手术，执行“会诊制度”中“请院外会诊”程序。(16)新开展的手术执行“诊疗新技术准入制度”。(17)遇到涉及刑事、车祸、纠纷或暂无经济支付能力而急需手术的患者，有关科室应在积极抢救、手术的同时，立即向医务科或总值班报告，不允许以任何理由拒绝抢救或手术。(18)严格掌握抗菌药物使用指征，规范使用抗菌药物。对于需要预防使用抗菌药物的，应在术前半小时至两个时使用。(19)按要求完成病历中有关内容的记录。所有手术均应记录“术前第一术者查房记录”，“术前小结及手术治疗计划书”，并按“术前讨论制度”中的要求记录“术前讨论记录”。病历的打印、审签工作按医院病历管理的有关规定执行。(20)手术科室在填写手术通知书时，应准确填写手术级别。2、术中患者管理:包括术中监护、改变手术方案的告知、意外处理、标本送检、器械和敷料清点、输血、预防性使用抗菌药物等。(1)术中若遇到意外、疑难问题或特殊情况等，需采取改变手术方案、紧急输血或其他措施时，应及时向上级医师或科主任汇报，同时向患方交代清楚，做好记录，并完善知情同意告知工作。(2)巡回护士和器械护士、主刀医生应在手术开始前，共同清点、核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，并逐项准确记录。对术中追加的器械、敷料应及时记录。(3)巡回护士和器械护士、主刀医生在体腔缝合前后，应共同严格清点台上和台下的器械、敷料，确认数量核对无误后，并记录于手术护理记录单，实行双签名。清点时，若发现器械、敷料数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师再次共同反复查找，