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YTJBG-001-2017编号：榆林市特种设备检验所报检申请表设备使用单位（盖章）安装/改造/维修/制造单位（盖章）维保期限（仅限电梯类设备填写）年月日-年月日使用单位联系人联系电话安装/维保单位联系人联系电话设备类别□锅炉□压力容器□压力管道□电梯□起重机械□厂车□安全阀□气瓶□水质□其他报检类别□安装□改造□维修□验收□首检□校验（□离线、□在线）□水(介)质检验□锅炉化学清洗检验□委托□其他□定检（□定期□内检□外检□在线□全面□水压），台数：设备型号及主要参数（如多台，应付清单）设备编号/注册代码/制造编号/车牌号（如多台，应付清单）此栏仅限机电类设备填写电梯自检报告□上次检验报告复印件（首页和盖章页）□设备使用地点申报人报检日期：年月日约检期（约检期为10个工作日期间）：年月日至年月日注：①定期检验约检日期需在下次检验日期1个月之前；②检验时间可根据实际情况，由使用单位和检验机构双方协商进行调整和确定。有无变更设计、是否使用了代用品，请详细说明□不存在此类情况□存在此类情况请用文字详尽填写（可附表）：（若未勾选视为不存在此类情况）□受理□不受理报检受理人：年月日（检验机构检验专用章——骑缝章）报检回执（报检受理情况如下）：NO:□已受理，请于年月日至年月日与中心联系，联系电话：□不受理,原因：日期：年月日