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降低护理文件书写不规范率2019案例分享泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800ml。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病例在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。后果：原鉴定因使用伪造病历而无效，伪造手术记录；作废，原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定，医院按照完全责任赔偿13万（假如不改手术记录，本按最多赔偿2-3万）案例1案例分享妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病例只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。后果：提前写好的手术记录可被指为“伪造病历”，真实手术记录反而无法进入病历，欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据，医方不战而败，直接被推定责任，损失可能巨大案例1案例分享在一份病例中，针对同一次抢救经过医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录4pm血压80/60mmHg，给予A,B,C三项治疗措施；护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B,C,A三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序？后果：自相矛盾的病历容易被指“伪造”，即使澄清为伪造嫌疑，病历也被指“不可信”，病历的法律证据效力丧失或减低，医方在诉讼中处于被动案例1护理文书是护理人员病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。2015年第二版《病历书写规范》要求：书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整。2018年第四季度护理部及科室质控中发现我科护理文件书写水平整体不高，共抽查病历78份，发现护理文件书写存在护理记录不规范、体温单漏项/不规范、医嘱单执行不及时/签字潦草等问题。背景现状把握项目例数不合格率所占百分比累计百分比护理记录不规范1316.67%29.54%29.54%体温单漏项/不规范1012.82%22.72%52.26%医嘱单执行不及时/签字潦草810.26%18.18%70.44%入院评估单内容不完整/不及时78.97%15.90%86.34%各种风险评估单漏项/不及时56.41%11.36%97.70%住院病案首页不规范11.28%2.27%100.00%2018年第四季度护理文件书写不规范情况2018第四季度护理文书书写不规范029.5%52.27%70.5%86.4%97.7%100.0%0.004.008.0012.0016.0020.00护理记录不规范体温单漏项/不规范医嘱单执行不及时/签字漏项入院评估单内容不完整/不及时各种风险评估单漏项/不及时住院病案首页不规范例数00.20.40.60.81累计百分比例数累计百分比现状把握预期目标现况值-改善值（现况值×改善重点×成员能力）=56.41%-（56.41%×86.34%×72.6%）=21.05%目标值=原因分析制定计划方案加强护士护理文件书写规范及法律意识加强对护理文件书写规范的监督养成良好的工作习惯，增强责任心确保护理文书书写与医生病历及患者病情一致制定奖惩机制，与绩效挂钩实施对策：一、加强护士护理文件书写规范及法律意识设置护理文书书写模板实施对策：一、加强护士护理文件书写规范及法律意识组织全科人员进行护理文件书写规范知识培训实施对策：一、加强护士护理文件书写规范及法律意识新入职及书写错误率高的护士一对一带教工作实施对策：一、加强护士护理文件书写规范及法律意识增强法律意识，培养护士慎独、严谨的工作精神实施对策：二、加强对护理文件书写规范的监督成立护理文件书写督查小组实施对策：二、加强对护理文件书写规范的监督设立护理文书检查记录单每天指派一名护理文书督查小组成员，对前一日病历书写质量进行检查，将发现问题按日期、问题、责任人分别进行登记，并及时告知责任人在24小时内进行整改，整改后签名。护士长每日对出区病历进行质量监控，将发现的问题以同样的方法记录在检查记录单上，要求责任人及时修改，加深印象，防止再次发生。实施对策：二、加强对护理文件书写规范的监督护理文书管理小组成员每日对病历进行检查,对存在的问题在护士会上及晨晚间交接班时进行点评实施对策：三、养成良好的工作习惯，增强责任心病情变化时和执行医嘱时应做好时间记录杜绝护理文书书写随意、不及时、提前等行为做好时间记录实施对策：三、养成良好的工作习惯，增强责任心严格执行口头医嘱，及时做好抢救补记严格执行口头医嘱制度实施对策：四、确保护理文书书写与医生病历及患者病情一致加强专科业务知识学习，提高对患者病情观察能力实施对策：四、确保护理文书书写与医生病历及患者病情一致密切观察患者病情变化，加强与医生沟通实施对策：五、制定奖惩机制，与绩效挂钩检查效果项目例数不合格率所占百分比累计百分比护理记录不规范56.25%31.25%31.25%体温单漏项/不规范45.00%25.00%56.25%医嘱单执行不及时/签字潦草33.75%18.75%75.00%入院评估单内容不完整/不及时22.50%12.50%87.50%各种风险评估单漏项/不及时22.50%12.50%100.00%住院病案首页不规范00.00%0.00%合计1620.00%2019年第一季度护理文件书写不规范情况检查效果13108751543220024681012142018第四季度2019第一季度改善前后护理文件书写不规范情况对比改善目标56%20%0%10%20%30%40%50%60%改善前改善后改善前改善后下降36%检查效果巩固成绩，标准化重症医学科护理文件书写规范化模板结论此次PDCA有效地降低护理文件书写不规范率，同时也增强了护士责任心，提高了团队合作精神及创新思维能力。综上所述：2019THANKYOU感谢聆听