糖尿病足护理查房

糖尿病足护理查房2018-6-29主要内容疾病相关知识介绍病史汇报护理诊断护理措施健康教育糖尿病足的定义-----王学萌•WH0对糖尿病足的定义是：下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。整体情况：10-15%的糖尿病患者将患糖尿病足80％糖尿病足患者的足部溃疡，由于外伤引起85％的糖尿病足截肢患者是由于足溃疡引起40％～60％的非创伤性截肢发生于糖尿病足患者病变基础血管病变：是由高血糖，蛋白质的非酶糖化状态，脂代谢紊乱，血液的高粘稠、高凝状态以及下肢血液循环的特点等诸多因素引起。神经病变：是由保护性感觉减弱或丧失、足部生物力学的改变等因素引起。糖尿病足成因分析图解糖尿病血管病变神经病变大血管病变小血管病变血管阻塞,局部缺氧溃疡感染坏疽自主神经病变感觉神经病变运动神经病变出汗少感觉丧失肌肉萎缩皮肤干裂创伤、烫伤异常受压点溃疡感染坏疽截肢病例汇报-----邵红艳•5床患者杨双全男年龄：78岁•诊断：2型糖尿病糖尿病性酮症糖尿病右足混合性坏疽、下肢动脉硬化闭塞症•主诉：患者因发现血糖升高4年余，右足破溃20余天，恶心、纳差1天。•体检：体温：37℃，•脉搏：63次/分，•呼吸18次/分，•血压180/89mmhg•随机末梢血糖26.1mmol/l,末梢𝛽羟丁酸1.1mmol/l。•患者老年男性发育正常，营养好，神志清，精神差，呼吸平稳，自主体位。患者4年前明确“2型糖尿病、糖尿病足”等诊断，长期“格列美脲，二甲双胍”等降糖治疗，监测血糖多在10mmol/以下。20余天前热水泡脚后出现右足第四趾破溃，进而出现发黑、流脓并发展至第二第三趾及小趾，伴恶臭踝部及足背皮肤发黑，监测体温在37℃左右。•遵医嘱给予内科一级护理糖尿病饮食，给予抬高患肢。给予胰岛素降糖、补液、抗血小板凝聚、调脂、抗炎、降压、改善微循环、营养神经、纠正电解质紊乱及糖尿病足清创换药等处理。临床表现与体征------李翠翠糖尿病足早期症状下肢血管病变：脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿等症状。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重。出现伤口时，经久难愈。糖尿病神经病变疼痛、麻木、灼热、针刺；或正常感觉的消失。疼痛或静息疼间歇性跛行肢冷皮肤颜色改变糖尿病下肢PAD的主要临床表现糖尿病周围动脉疾病（PAD）糖尿病周围神经病变多发性外围感觉神经病变——足部溃疡及截肢的主因。缓慢进展，远程，血糖过高5到10年后逐渐发生。感觉神经为主：感觉神经——肢端感觉异常（对称性、下肢比上肢严重，呈手套或袜套样分布，伴麻木、针刺、灼热感觉）肢痛---隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重运动神经---肌张力和肌力减弱，肌萎缩，瘫痪。常见足部诱因导致的损伤•糖尿病足分为湿性坏疽和干性坏疽•湿性坏疽临床所见到的糖尿病足多为此种类型，约占糖尿病足的3/4。多因肢端循环及微循环障碍，常伴有周围神经病变，皮肤损伤感染化脓。局部常有红、肿、热、痛，功能障碍，严重者常伴有全身不适，毒血症或败血症等临床表现。•(1)湿性坏疽前期(高危足期)：常见肢端供血正常或不足，局部浮肿，皮肤颜色紫绀，麻木,感觉迟钝或丧失，部分患者有疼痛,足背动脉搏动正常或减弱，常不能引起患者的注意。•(2)湿性坏疽初期：常见皮肤水疱、血泡、烫伤或冻伤、鸡眼或胼胝等引起的皮肤浅表损伤或溃疡，分泌物较少。病灶多发生在足底、足背等部位。•(3)轻度湿性坏疽：感染已波及到皮下肌肉组织，或已形成轻度的蜂窝织炎。感染可沿肌肉间隙蔓延扩大，形成窦道，脓性分泌物增多。•(4)中度湿性坏疽：深部感染进一步加重，蜂窝织炎融合形成大脓腔，肌肉肌腱韧带破坏严重，足部功能障碍，脓性分泌物及坏死组织增多。•(5)重度湿性坏疽：深部感染蔓延扩大，骨与关节破坏，可能形成假关节。•(6)极重度湿性坏疽：足的大部或全部感染化脓、坏死，并常波及踝关节及小腿。•干性坏疽糖尿病患者的足部干性坏疽较少，仅占足坏疽病人的1/20。多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，血管腔严重狭窄；或动脉血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐渐或骤然中断，但静脉血流仍然畅通，造成局部组织液减少，导致阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区域发生干性坏疽，其坏疽的程度与血管阻塞部位和程度相关。较小动脉阻塞则坏疽面积较小常形成灶性干性坏死，较大动脉阻塞则干性坏疽的面积较大，甚至整个肢端完全坏死。•5床杨双全双侧足背动脉搏动消失，双侧踝、足背部皮肤发黑。左足踇趾部分缺如，拓趾关节掌侧可见胼胝。右足第四趾缺如，跟部可见皮下坏死组织，有脓性分泌物，恶臭，第二、三趾及小趾不同程度溃疡。•患者属于混合型坏疽。糖尿病足的分级-冯婕•0级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。•1级表面溃疡，临床上无感染。•2级较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染。•3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。•4级局限性坏疽(趾、足跟或前足背)。•5级全部坏疽。该患者右足跟部可见坏死的皮下组织，有脓性分泌物，第二，三趾及小趾均不同程度的溃疡，局限性坏疽。由此可见该患者Wagner分级为4级。抽动脉血气的注意事项-宁兴非•1.局部必须无感染并严格消毒，一般选用股动脉穿刺，严格消毒穿刺点两遍，直径大于5cm，消毒操作者左手食指和无名指至少大于2指节。用已消毒的手指触摸股动脉搏动的位置，摸清它的走向和深度，使动脉恰在手指的下方，在食指感觉的动脉搏动处进针，抽取1-2ml，尽快排出空针内的空气，插入橡胶塞隔绝空气，双手揉搓空针5—10秒。•2.避免反复多次穿刺，以免形成血肿或局部淤血，（如出现血肿及疼痛及时给予冷敷正确处理）•3.取动脉血必须防止空气进入•4.采血前提前将采血针反复抽拉，激活肝素•5.标本采集好后应立即送检或（护士较忙无人送时）置入4度冷箱保存，但不应超过2小时，以免细胞代谢耗氧，使PaO2及PH下降，PaCO2开高。•6.填写血气分析申请单要注明采血时间，体温，患者吸氧方法，氧浓度，氧流量，机械呼吸的各种参数等。佩戴胰岛素泵的常见问题-王华祺•泵显示的剩余药量与实际剩余药量不相符合•（1）装药后进行排气操作时，没有重新设定实际的装药量，而是默认了泵的“2.5CC”（2.5CC是一个默认值，应在这个基础值上加或减来设定实际装药量）；•（2）泵在运行的过程中，由于使用者的错误操作进入到“排气画面”，此时虽然没有进行排气操作，但装药量已经发生改变，即变成了泵默认的“2.5CC”，而否认了原来实际的装药量。•解决方法：进入泵的排气画面：“装药量2.5CC”，此时根据储药器里面实际的药量调整好剂量，然后按2下“S”键退出，此时泵显示的装药量就和实际药量一致了。排气时没有药水从导管中出来•（1）忘记将螺旋杆安装到储药器上面；•（2）将储药器装进泵之前，没有对螺杆的长度进行校对，泵的马达虽然在转动，却没有带动螺旋杆转动；•（3）储药器抽药以后，没有人工把储药器中较大的气泡排出（机器排出只能排出微小气泡），储药器与导管连接后，由于气阻，导致药水出来很慢或根本不能出来。•解决方法：卸下导管，取出储药器，排出储药器中的气泡，重新校对螺杆长度，重新再装上导管进行排气。输注过程中，泵屏幕上显示“请检测”并报警•（1）导管中有大的气泡堵塞导管；•（2）胰岛素结晶堵塞导管；•（3）输注部位吸收不良导致堵塞；•（4）针头处有回血凝固堵塞导管。•解决方法：拔出针头后进行“输注餐前大剂量”的操作，如果发现导管里面有气泡就将气泡排出导管，此时针头会有药水滴出，排完空气后更换部位扎入针头（或打开排气图标，重新进行排气）；如果是没有发现导管里面有气泡，针头也有药水滴出，则可能是扎针部位吸收不好，此时需要重新更换部位再扎针。如果是胰岛素结晶堵塞，则没有药水从针头滴出，此时则需要重新更换导管。输注过程中发现导管中有气体•有气体就有可能使导管堵塞，此时应该拔出针头，进行“输注餐前大剂量”的操作，直到气体排出导管，再重新扎入针头。另外要特别提醒的是，导管与储药器连接的接头处一定要拧紧，否则导管中也会产生气泡，甚至发生漏药的情况。若使用可分离导管，则应注意分离器是否连接好。抽药时发现储药器橡皮圈处漏药•一般是抽药时抽得过多，超过了储药器的存储量时才出现这种情况，因为一支胰岛素笔芯里的胰岛素量其实比300个单位要多，所以抽药时抽到300U就不能再抽。输注过程中发现导管与储药器接口处漏药•此时需要检查导管与储药器的接口处有无松动，如有松动请拧紧；如果是导管接口处破裂导致漏药，请立即更换新的导管。大剂量输注到中途突然没有电了•重新换上一节新的电池，查看大剂量回顾，看已经输注了多少胰岛素到体内，把没有输注进去的胰岛素量继续输注到体内即可。扎针部位出现瘙痒、红肿•一般是皮肤敏感者比较容易出现这种情况，患者对导管上面的钢针或者胶布过敏。扎针部位出现疼痛及硬结•是由于针头长期扎在同一个部位引起，请及时更换扎针部位，如2~3天更换一个扎针部位。护理问题-耿辉1、感染与血糖升高机体抵抗力低下有关2、营养失调与低于机体需要量有关3、皮肤完整性受损与糖尿病足有关4、焦虑与病情严重担心预后有关5、知识缺乏与缺乏糖尿病足预防及自我护理知识有关6、潜在并发症：低血糖护理措施•1、遵医嘱给予抗生素以控制感染，患者三联抗生素应用，每12小时静脉点滴一次，严格按医嘱要求时间输入，以维持血药浓度。•2、做好局部伤口观察处理:观察伤口周围皮肤色泽，肢端血运皮温，足背动脉搏动情况，主治医师每天清创换药•3、保持床单及病人皮肤清洁，保持足部包扎纱布清洁干燥，污染及时更换，并告知患者及家属足部垫高利于足部血液回流及循环。•4、观察患者体温变化，为患者每天测量体温，有异常及时通知主管医生5、患者食欲差，摄入量少，遵医嘱给予促进胃肠动力药服用，每天灌肠促进肠道排空，加强静脉营养支持治疗，告知患者家属饮食种类多样化，待摄入量恢复后，在做糖尿病饮食限制。6、遵医嘱给予患者胰岛素泵治疗，并监测血糖，患者出现高血糖低血糖及时处理。使用胰岛素时在医生指导下谨慎调整剂量。指导患者定时定量进餐。按时监测血糖。教会患者正确识别低血糖症状及自救相关知识。指导病人及家属外出随身携带含糖食物和糖尿病急救卡7、患者是独居老人，病程长，足部坏疽严重，有焦虑情绪，多与患者交流，告诉患者精神因素可影响血糖波动，好的心情利于足部恢复，鼓励患者家属陪伴老人。糖尿病足的护理-祝晓红•1、首先应该做好患者的饮食护理工作。正确制订三大营养物质糖、蛋白质、脂肪在总热量中的比例,以保证总热量和各种营养成分的需要,进餐应定时、定量,三餐热量分配大致为1/5、2/5、2/5。•2、做好足部皮肤护理。注意观察患肢皮肤色泽、温湿度及有无皮损、水肿、疼痛、感觉异常等。每晚用温水泡脚,以37度为宜,因糖尿病神经病变导致末梢神经功能降低,痛、温觉减退,医.故保持洗脚水温度适宜尤为重要。不使用刺激性强的肥皂或洗涤剂。每次浸泡时间不超过十分钟并避免用力搓揉,以防擦伤皮肤。•3、注意小腿及足部运动锻炼。方法如甩腿:将一脚垫高2cm左右,手扶椅子靠背,前后甩动另一只脚,重复10次,换另一只脚,再做10次。做椅运动:双臂在胸前交叉,坐下,起立,重复10次。如此能够促进患者腿部血液循环,避免糖尿病足的发病。•4、选择合适的鞋袜。要穿松、宽、软的布鞋或透气的皮鞋,避免穿凉轻或高跟鞋。保持鞋的干燥,可同时几双鞋轮换着穿。及时修剪指甲,积极防治感染。有脚癣者一定要彻底治好。此外,还要注意预防甲沟感染。绝对禁止吸烟,因吸烟可造成血管痉挛而加重缺血,并应避免被动吸烟,即家庭成员也要忌烟。糖尿病足是冬季最多见的糖尿病并发症,禁止使用热水袋或加热器局部加热。•5、对感染、溃疡、坏疽部位的创面应根据情况及时到医院做相应处理。•6、做好心理护理。体贴病人,经常和病人谈心,使病人能坚持正确的治疗和饮食方法,树立信心,调动其积极性,医.学教育网搜集整理增强与疾病作斗争的勇气。同时,不可忽视家属的工作,要求家属理解病人,从各方面帮助病人,使病人感受到家庭的温暖,树立战胜疾病的信心。•此患者应用胰岛素泵降糖治疗，