农村留守儿童基本情况登记表

附件1填报时间：小计男女小计男女小计男女—123456789101213141516171819202122双方健在一方健在双方去世双方健在一方健在双方去世双方健在一方健在小计祖父母、外祖父母其他亲戚、朋友232425262728293031323334353637383940414243444546残疾其他救助学龄前未入园未登记入户临时救助健康医疗救助患病住房救助中职亲朋接济辍学其他已登记入户享受低保小学差初中打工高中政府救助单位负责人（签名）填表人（签名）：复核人（签名）：备注：1.此次统计指标填报数据均为0—18岁农村留守儿童人数，统计对象年龄计算时间截止时间为2015年12月30日。2.表间勾稽关系：1列=2列+5列+8列，11列+12列+13列+14列+15列+16列+17列，18列+19列，20列+21列+22列，31列+34列，35列+36列+37列，38列+39列+40列+41列；2列=3列+4列；5列=6列+7列；8列=9列+10列；31列=32列+33列。3.指标解释：①农村留守儿童：指父母双方外出务工三个月以上，留在户籍所在地农村生活的未成年人；②患病：指患有重特大疾病。4.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护或委托监护人不能履行监护职责，缺乏良好的引导和关怀，未成年人的生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。5.辍学：指6至15岁义务教育阶段适龄儿童少年中的辍学人员。县市留守儿童人数无较好幼儿园主要经济来源救助帮扶情况祖父母外祖父母父母有一般家庭情况实际监护情况监护情况评估0-5周岁6-15岁16-18岁11留守儿童基本情况排查汇总表地区：（盖章）高（）年级（）班单位：人其中：就学情况户籍情况健康状况填报单位：（盖章）外出地点已外出时间年回家次数姓名联系电话12345678910111213…单位负责人（签字）：复核人（签字）：填表人（签字）：备注：1.就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园，幼儿园，小学、中学、高中、中职、辍学；2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）；3.监护状况填报内容分为3类：隔代监护、亲朋监护、无人监护；4.生活主要来源填报内容分为4类：打工、政府救助、亲朋接济、其他；5.政府救助情况填报内容包括4项：享受低保、临时救助、医疗救助、住房救助、其他救助（同时享受多项救助的，应一并填报）。序号姓名性别民族出生日期户籍地现居住地就学情况健康状况附件2农村留守儿童花名册单位：高年级班填报时间：父母外出情况村（居）委会联系人监护情况生活主要来源政府救助情况备注附件3姓名性别民族出生日期身份证号码身体情况残疾类别及等级患病类型就学情况祖父姓名出生年月祖母姓名出生年月外祖父姓名出生年月外祖母姓名出生年月父亲姓名出生年月外出务工地点及外出务工时间身份证号码联系电话母亲姓名出生年月外出务工地点及外出务工时间身份证号码联系电话委托监护人姓名性别身份证号码与被监护人关系监护情况评估家庭经济来源情况救助帮扶情况注：1.农村留守儿童：指父母双方外出务工三个月以上，留在户籍所在地农村生活的未成年人2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2015年12月30日；选择项目在（）中划“√”。3.患病：指患有重特大疾病。4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护或委托监护人不能履行监护职责，缺乏良好的引导和关怀，未成年人的生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。6.辍学：指6至15岁义务教育阶段适龄儿童少年中的辍学人员。（照片）单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：未成年人基本情况家庭情况实际监护情况居住地地址较好（）一般（）差（）打工收入（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助（）其他救助（）父母外出有无委托其他监护人是（）否（）委托监护人电话现居住地址健康（）残疾（）患病（）学龄前:幼儿园（）未入园()；在读：小学（）初中（）高中（）中职（）；辍学（）农村留守儿童基本情况登记表统计单位：（盖章）填报日期：户籍所在地