肾功能检查

肾功能检查第二临床医学院骨伤学院诊断学科肾脏的主要功能排泄功能体内代谢产物尿素肌酐尿酸外来物质药物毒物肾脏的主要功能调节功能水电解质渗透压酸碱平衡肾脏的主要功能内分泌功能肾素肾小球旁细胞产生的一种酶，催化血管紧张素原产生血管紧张素I，使醛固酮合成增加。促红细胞生成素促进血红蛋白合成。肾脏的主要功能1，25－二羟骨化醇（活性VitD3）促进钙磷代谢前列腺素排钠、降压作用激肽释放素促进水、钠排出增加肾血流量降血压肾脏结构和功能的基本单位肾单位（nephron）肾小体肾小球肾小囊肾小管近端小管髓袢远端小管集合管不包括在肾单位内近端小管远端小管肾功能检查的目的明确有无肾功能损伤肾脏损伤的程度和范围（累及肾小球、肾小管，或两者均累及）借以制定治疗方案观察其动态变化，判断预后肾小球功能检查内生肌酐清除率，肌酐，血清尿素氮,血清尿酸，β2-微球蛋白肾小球滤过示意图物质经肾排出的方式全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不分泌，如菊粉；全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐；全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖；除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸。血清尿素氮（BUN）测定(一)原理氨基酸代谢终产物胃肠道皮肤肾脏肾小球尿液血液循环血清尿素氮（BUN）测定（二）方法取静脉血检测。（三）参考值成人：3.2－7.1mmol/L；儿童：1.8－6.5mmol/L血清尿素氮（BUN）测定(四）临床意义肾性增高1）不敏感，有效肾单位60～70％损伤；2）慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉硬化等；3）尿毒症时有特殊价值，与病情成正比：7.14~14.28mmol/L代偿期14.28~21.4mmol/L失代偿期21.4mmol/L尿毒症期血清尿素氮（BUN）测定肾前性增高1）长期大量蛋白质饮食；2）蛋白质分解过度：组织大量坏死、消化道出血等；3）肾血流量降低：脱水、休克等；肾后性增高尿道梗阻、前列腺肥大等；BU减少低蛋白饮食、严重肝病等。血肌酐Cr测定（一）原理内源性外源性Cr20g肌肉每天产生肌酐1mg，高蛋白饮食大部分经肾小球滤过排出有较少分泌，肾小管不重吸收血肌酐Cr测定（二）方法无Cr饮食2～3天，取静脉血检查。（三）参考值全血肌酐：88～177µmol/L；血清肌酐：男性53-106µmol/L女性44-97µmol/L血肌酐Cr测定（四）临床意义Cr减少见于:严重肝病。Cr升高见于：（1）同尿素，各种肾脏疾病肾小球功能损伤（2）慢性肾功能不全的分期代偿期133～177µmol/L失代偿期178～445µmol/L衰竭期445～707µmol/L尿毒症期》707µmol/L血肌酐Cr测定（3）较尿素氮更为准确反应肾功能（4）肾功恶化与缓解追踪（5）监测药物对肾损害与调整剂量（6）提供透析与移植依据内生肌酐清除率（Ccr）（一）原理肾脏在单位时间内把若干容积血浆中的内生Cr全部清除出去。其清除率相当于肾小球滤过率。（二）方法无Cr饮食2～3天，同时检测静脉血和尿中Cr浓度及24h尿量。（三）参考值80～120ml/min/1.72m2内生肌酐清除率（Ccr）（四）临床意义较早判断肾小球的损害：80％正常值时，肌酐、尿素仍正常；判断肾小球损害的程度：储备能力下降期50％-80％氮质血症期25％-50％衰竭期10％-25％尿毒症期10％内生肌酐清除率（Ccr）（四）临床意义指导治疗30～40ml/min限制蛋白质饮食30ml/min噻嗪类利尿剂无效10ml/min应进行人工透析观察肾移植成功与否：成功者Ccr逐渐回升；反之则不回升或下降。药物肾毒性观察及调整用药剂量的指标：生理性下降血尿酸（UA)（一）原理来源：嘌呤代谢产物外源：食物（20%）内源：核酸分解（80%）途径：肾小球滤过，近端小管重吸收血尿酸增高的原因：尿酸生成的酶缺陷、肾小管转运障碍摄取过多的富含嘌呤的食物血尿酸（UA)（二）方法取静脉血检测。（三）参考值男性268~488mol/L女性179~387mol/L血尿酸（UA)（四）临床意义血尿酸浓度升高1）肾性增高：肾小球滤过功能损伤。较血肌苷和血尿素较早反映肾功能损伤。2）肾外因素：体内尿酸生成异常增多。如痛风，血液病，恶性肿瘤等。血尿酸浓度降低1）各种原因致肾小管重吸收功能损伤2）肝功能严重损伤；3）其他：慢性镉中毒，大剂量激素等。β2－微球蛋白（β2-MG）（一）原理β2-MG是由淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白，分子质量为1.18万D，广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常情况下，可自由通过肾小球，99.9％在近端肾小管吸收。β2－微球蛋白（β2-MG）（二）参考值0.8～2.4mg/L，平均约1.5mg/L。（三）临床意义肾小球病变：当肾小球滤过率降低时，血中β2-MG浓度升高，因此血β2微球蛋白的可作为肾小球滤过率功能减退的指标之一；近端肾小管受损：尿中β2-MG升高；炎症或肿瘤时，血、尿β2-MG亦可明显升高。肾小管功能试验尿浓缩稀释试验尿渗量测定酚红排泌试验血浆CO2结合力测定滤过重吸收分泌尿浓缩稀释试验（一）原理肾脏浓缩稀释远曲小管、集合管浓缩比重大于1.020；（二）方法（莫氏试验）正常进食，每餐含水量不宜超过600ml上午8时排尿弃去自上午10时、12时、下午2、4、6、8时及次晨8时各留尿1次分别测定尿量及比重尿浓缩稀释试验（三）参考值24h尿总量1000～2000ml,夜尿量750ml；昼尿量：夜尿量为3～4：1；尿最高比重在1.020以上，高低之比0.009尿浓缩稀释试验（四）临床意义少尿+高比重：肾前性少尿多尿，低比重尿，夜尿增多，或比重固定在1.010:肾小管浓缩功能差尿渗量测定（Uosm）（一）定义尿渗量：指尿内全部溶质的微粒总数而言，与微粒的种类及性质无关。它可反映溶质和水相对排泄速度。（二）方法晚饭后禁饮8h清晨一次送尿检查静脉取血后分离血清测定渗量尿渗量测定（Uosm）(三)参考值尿渗量:600－1000mOsm／kg·H20,24h内变化范围：40-1400mOsm／kg·H20血浆渗量为300mOsm／kg·H20，24h内变化范围：275-305mOsm／kg·H20正常人的尿渗量／血浆渗量比值为(3-4.5)：1。尿渗量在300mOsm／kg·H20时称为等渗尿，高于血浆渗量表示尿液已经被浓缩，此时可称为高渗尿；低于血浆渗量表示尿液已被稀释，此时的尿液称为低渗尿。尿渗量测定（Uosm）（四）临床意义在禁止饮水12小时后，尿渗量应该大于800mOsm／kg·H20，尿渗量／血浆渗量比值应该大于3：1。肾脏浓缩稀释功能发生障碍时其比值可能降低到1：1，或更低。慢性肾盂肾炎、多囊肾等肾间质性病变；急性肾小管坏死、慢性肾炎合并肾小管病变时尿渗量可以降低。Uosm下降示肾小管浓缩功能减退酚红排泌试验（PSP）（一）原理酚红（PSP）是一种无毒染料。注入体内后大部分与血浆蛋白质结合，主要由近曲小管主动排泌，故尿中的排出量可作为近曲小管排泌功能的判断指标。酚红排泌试验（PSP）酚红（PSP）20%为肝胆排出80％由肾排出94％由近端肾小管上皮细胞排泌游离酚红从肾小球滤过静脉注射大部分与白蛋白结合；部分游离（二）方法静脉注射PSP，检测15、30、60和120min尿中PSP的量。（三）参考值15min25～50％30min15～25％60min10～15％120min5～10％酚红排泌试验（PSP）（四）临床意义年龄因素影响随着年龄增大而降低；判断是否正常，更重要是15min排泌量（25％）慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化2h40%，提示血中可能有氮质储留2h20~30%，提示肾脏有较重的损害2h10%，提示肾脏严重损害肾外因素心力衰竭、脱水等导致肾血流量降低。酚红排泌试验（PSP）血浆CO2结合力（CO2CP）测定（一）原理CO2CP代表血浆中结合状态的CO2的量，间接反映血中NaHCO3的浓度。（二）方法取静脉血，密封送检。（三）参考值22～31mmol/L（四）临床意义CO2CP降低：代谢性酸中毒轻度酸中毒22～18mmol/L中度酸中毒18～13.47mmol/L重度酸中毒4.49～13.47mmol/L极重度酸中毒4.49mmol/L呼吸性碱中毒血浆CO2结合力（CO2CP）测定CO2CP增高：呼吸性酸中毒：代谢性碱中毒：各种原因导致剧烈呕吐引起的H+丢失过多；HCO3－过量负荷；缺钾（糖皮质激素、利尿剂）。血浆CO2结合力（CO2CP）测定肾血流量及肾小球滤过分数测定肾血流量（RBF）肾小球滤过分数（FF）肾血流量测定（一）定义单位时间内流经双肾的血量。（二）方法目前多采用对氨马尿酸盐（PAH）进行测定。其对人体无害，20％由肾小球滤过，80％由肾小管分泌，不再被肾小管重吸收。供应肾的血液量应包括供应肾的泌尿部分和非泌尿部分（如肾被膜、肾盂等），而上述测得的肾血浆流量仅代表供应泌尿部分的数值，因此应称为肾有效血浆流量和肾有效血流量。（三）参考值RPF:600～800ml/minRBF:1200～1400ml/min（四）临床意义降低：慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎晚期时，由于肾血管受损，肾血流量可减低。高血压症的早期，由于血管痉挛、肾动脉硬化，有效血管减少，均可引起肾血流减少。休克、心力衰竭时，RPF可一过性明显减低。肾血流量测定肾血流量测定正常或增高：急性肾小球肾炎的早期，由于肾充血，肾血流量仍可正常甚至超过正常。肾盂肾炎早期RPF可正常，如伴发热可增高。发热或应用扩张肾动脉药。肾小球滤过分数（FF）(一)定义FF是指肾小球滤过率和肾血浆流量的比值。FF=GFR/RPF（二）参考值：18～22%即肾血浆流量中平均有20％经肾小球滤过，其余的80％则流经肾小管周围的毛细血管。（三）临床意义反映肾小球滤过率和肾血浆流量的变化。增加：高血压病，心功能不全；减少：急、慢性肾炎。肾功能试验的选择与评价尿常规检验非但对肾脏疾病的早期诊断有重要意义，而且对了解肾功能也有重要作用。方法简便、快速、实用，无痛苦。应作为首选试验。内生肌酐清除率检测肾小球滤过功能的试验。方法简便，敏感性高，干扰少，可用于肾功能早期损伤的诊断，临床广泛使用。肾功能试验的选择与评价血清尿酸肾脏病患的早期即可增加，有助于肾功能损害的早期诊断。但肾外影响因素较多，需排除痛风、白血病等疾病。血浆尿素和肌酐反映肾小球滤过功能的试验。在肾功能损伤到一定程度才有变化，故不能作为肾功能损害的早期诊断指标。但在肾脏疾病的晚期或肾脏功能严重受损时，尤其是氮质血症或尿毒症时，有特殊的诊断价值，且增高程度与病情成正比。肾功能试验的选择与评价尿浓缩稀释试验测定远曲小管和集合管重吸收能力的试验。方法简便，敏感性良好，无痛苦。但不能精确地反映肾脏损害部位和范围，且尿中有糖或蛋白质时影响其准确性。•酚红排泌试验大致反映近曲小管的排泌功能，敏感性差，干扰因素多。但因方法简便，目前临床仍在应用。肾功能试验的选择与评价血浆CO2结合力反映体内代谢性酸碱平衡状态（主要反映有无代谢性酸中毒的存在）。排除了其它导致代谢性酸中毒的因素后，可在一定程度上反映肾小管调节酸碱平衡的能力。病例分析患者，男性，50岁。主述：乏力，下肢浮肿三个月。首先应考虑什么疾病可能？应作哪些实验室检查？病例分析首先应考虑“肾脏疾病”可能，尤其是“慢性肾小球肾炎”。1.尿常规：蛋白尿，有时有蛋白管型；2.血浆尿素：6.5mmol/L；3.血浆肌酐：110mol/L4.内生肌酐清除率：70~80ml/min5.血清尿酸：0.4~0.7mmol/L6.尿浓缩稀释试验：24h尿量2500ml，夜尿量750ml，比重1.010，7.酚红排泌试验：2h55％，15min25％