腔静脉滤器植入术

腔静脉滤器置入护理查房一、概述下肢深静脉血栓是一种常见的静脉血栓，栓子脱落可导致肺栓塞，危及生命。下肢深静脉血栓是指下肢筋膜内静脉内血栓形成，包括小腿深静脉（胫前静脉、胫后静脉、腓静脉及肌肉静脉窦）、腘静脉、股浅静脉、股总静脉、髂静脉.腔静脉滤过器（VCF）是为预防上、下腔静脉系统栓子脱落引起肺动脉栓塞而设计的一种滤过装置。近年来滤器的设计经过不断改进，已达到既能截获栓子，又能保持下腔静脉通畅的效果，并大大降低了并发症发生率。二、腔静脉滤器的分类•永久性滤器：PermanentFilter•临时性滤器:TemporalFilter•可回收滤器：RetrievableFilter常见永久性滤器可回收滤器三、滤器植入适应证•下腔静脉、髂股静脉及下肢深静脉内存在游离、悬浮的较大血栓•下腔静脉系统内存在血栓，但伴有抗凝治疗禁忌证•已经发生肺栓塞并有可能再次发生肺栓塞者•慢性肺动脉高压伴高凝血状态•老龄、长期卧床伴高凝血状态•各种血栓清除术前•骨盆及下肢严重创伤，伴有或可能发生深静脉血栓者•感染所致下腔静脉内脓毒性血栓栓子•伴有下肢静脉血栓形成的原发性肿瘤或转移性肿瘤•上腔静脉系统血栓，已发生或可能发生肺栓塞者，可于上腔静脉内置入滤器•下腔静脉直径过大或过小，与滤器设计值不符•经股静脉途径植入时，股静脉、髂静脉或下腔静脉内有血栓•经颈静脉途径植入时，颈内静脉、头臂静脉干、上腔静脉内有血栓•孕妇，X线辐射影响胎儿•广泛或严重的肺栓塞，病情凶险，生命垂危者四、滤器植入禁忌证五、滤器植入患者准备•全面体格检查，如为下肢深静脉血栓形成，需检查并记录双下肢皮温，足踝、小腿、膝及大腿周径•凝血机能测定，包括凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）。作肝、肾功能生化检测•腹部平片及CT•穿刺部位备皮•向患者和家属介绍滤器置入术的指征、操作过程、并发症及其处理，签手术知情同意书•术前30分钟肌注安定10mg六、滤器置入前准备腔静脉造影•下腔静脉造影，以了解下腔静脉管径、有无弯曲、有无血栓，并确定双肾静脉开口的位置，作好标记•肾静脉水平或其下4cm下腔静脉内存在血栓时，滤器则应置放在肾静脉水平之上•双侧髂股静脉均有血栓或下腔静脉内存在血栓时，应从一侧颈内静脉（常经右侧）或肘前静脉置入•滤器的选择宜根据下腔静脉形态、病程、血栓大小及游离程度而定。新鲜和较短的血栓可选用临时性滤器，较长及全下肢深静脉血栓则宜选用永久性滤器下腔静脉滤器植入术的常见并发症•下腔静脉阻塞•肺栓塞和肺栓塞复发•滤器变形•滤器移位、迁徙至右心和肺动脉•滤器支脚穿透血管壁•滤器折断•穿刺点出血•穿刺点血栓形成•感染术前护理•1、心理护理：为了防止栓子脱落造成肺栓塞，要求患者绝对卧床休息，由于疼痛和限制下床活动，给生活及工作带来不便，使患者异常痛苦和极端焦虑，护理人员应以极大的同情心关心和体贴患者，向患者及家属介绍疾病特点、注意事项、手术放置滤器的必要性，使患者有充分的心理准备，积极配合治疗和护理。•2、严密观察病情变化使用心电监护仪持续24h监护，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压变化。如患者出现呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、血压下降、脉搏增快等症状时，应考虑肺栓塞的可能，立即将患者平卧，避免翻动、深呼吸、咳嗽等剧烈活动，给予高浓度吸氧，通知医生，积极配合抢救。同时要注意患侧肢体的观察，如患肢的皮温、肿胀、颜色、疼痛、麻木、足背动脉搏动情况。术前护理•3、绝对卧床休息向患者说明卧床休息的重要性，绝对卧床休息1~2周，抬高患肢20°~30°，膝关节屈曲15°，使患肢高于心脏水平，可减轻疼痛，并有利于静脉回流，还可使血栓紧贴于静脉内膜。改变不良的生活习惯，绝对戒烟，进食低盐、低脂肪、低糖、高蛋白、富含纤维素的食物，多饮水，保持大便通畅，避免因用力排便导致腹压升高，影响下肢静脉回流。术后护理•1、术后常规护理•①使用心电监护仪持续24h监护，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化及患肢皮肤颜色、温度、肿胀、肢端循环、足背动脉搏动等情况，观察敷料有无渗血和穿刺部位有无血肿。•②绝对卧床休息，经颈静脉穿刺处应用沙袋压迫6h，注意有无闷气、胸痛、呼吸方式的改变，防止血、气胸的形成；经股静脉穿刺处，术后应用沙袋压迫6~8h，观察穿刺局部有无渗出，穿刺处有无血肿，远端动脉搏动情况以及皮肤温度、颜色情况。术后护理•2、使用溶栓药物的护理：为预防术后感染，防止血栓再次形成，术后当天给予静脉滴注抗生素，患肢足背静脉注射溶栓药物、抗凝剂和血管扩张剂。•1）、使用药物尿激酶、低分子肝素钙。•2）、方法NS50ml+尿激酶40万U，用5号头皮针在患肢选择足背静脉缓慢静推，低分子肝素钙1支脐周注射。•3）、观察用药后的不良反应在用药的过程中注意观察口腔黏膜、牙龈、皮肤等处有无出血倾向，穿刺部位有无渗血及血肿，有无腹痛、呕血、便血等；监测出、凝血时间。•4）、用药注意事项：尿激酶直接使无活性的纤维蛋白溶解酶原转变为有活性的纤维蛋白溶解酶，使血栓溶解。剧烈振荡和室温下超过8h，均可使配置好的尿激酶活性降低，在使用过程中应现用现配，不用酸性溶液稀释，以免效价降低。注射时注射速度应缓慢。溶栓后患肢不宜过早下床活动，患肢不宜过冷或过热。术后护理•3、穿刺部位的选择一般选择足背静脉，使用2根止血带和头皮针，这是利用下肢交通支的生理功能，在小腿下1/3处扎一根止血带，以阻断浅静脉，使浅静脉内压力增高；当溶栓药物注入1/3时，使用另一根止血带扎在小腿上1/3处，将剩余的2/3溶栓药全部注入，溶栓药物通过交通支进入深静脉以达到更好的疗效。病史简介患者，李淑英，女，52岁，系“腰腿痛1月余伴发热3天”入院患者1月余前无明显诱因下出现腰部隐痛，呈持续性，主要位于脊柱，活动后加重，休息时可缓解，余无明显不适。至当地医院行CT提示右肾囊肿，于3.8行微创切除，但手术后疼痛未能缓解。后渐出现右髋关节疼痛，且腰部不能直立。至当地医院行腰椎MRI示：腰4.5，骶1.2椎体结核，合并腰5椎体压缩骨折，椎体周围、腰大肌旁寒性脓肿形成；腰2-3、3-4、4-5椎间盘轻度膨出；腰3、4椎体少许终板炎；腰椎退行性改变。4.22收住我院4.23转入我科，患者主诉仍有腰痛，向右下肢放射。4.28患者右下肢肿胀明显。立即前往B超室行B超检查：右下肢血液流速缓慢，未见明显血栓形成。4.30患者诉右下肢肿胀较前日加重,急诊B超提示右侧髂外静脉、股总静脉内血栓形成，右下肢皮下软组织水肿。拟施手术：右下肢静脉造影+下腔静脉滤器植入+静脉球囊扩张+导管溶栓术5.2左下肢置管处予以鞘内注射尿激酶30万u后拔管局部换药，根据血凝结果，“滤网”可根据患者1月后病情确定是否摘除。护理诊断及措施P1:疼痛—与肢体肿胀，椎体病变有关I1:观察和记录：密切观察患者患肢疼痛的部位,程度、动脉搏动、皮肤温度、色泽和感觉I2:嘱患者绝对卧床休息，抬高患肢,促进静脉回流并降低静脉压，减轻疼痛与水肿。I3:疼痛剧烈时遵医嘱使用止疼药I4:非药物性措施：观察病情，倾听患者主诉，分散病人注意力，如听音乐，加强与患者的沟通护理诊断及措施P2：有出血的可能—与使用抗凝药物有关I1：观察内容：皮肤有无出血点，有无牙龈出血、鼻腔出血、皮肤黏膜出血，有无黑便I2：生活指导:用软毛牙刷牙，动作轻柔；嘱病人不用硬尖物剔牙、挖鼻孔耳道，勿用力咳嗽以免引起咯血；清淡饮食I3:治疗护理：保护病人静脉，避免反复穿刺；穿刺点部位延长按压时间，避免出血；及时检查凝血酶原值，调整溶栓药物剂量I4:预防出血：禁止按摩患肢，卧床休息，床上活动时避免动作幅度过大护理诊断及措施P3：有皮肤完整性受损的可能—与长期卧床肢体肿胀有关I1：加强巡视，予以定时翻身I2：向患者及家属反复宣教翻身重要性，鼓励其床上活动，保持皮肤及床单位清洁干燥I3：预防性保护皮肤，如使用气垫床、三角垫等I4：加强营养护理诊断及措施P4:体温高于正常—与手术后炎症吸收有关I1：绝对卧床休息。严密观察病情变化，体温高于38.5℃时，应每4小时测量一次体温、脉博、呼吸I2：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励多进食，多吃水果，多饮水，保证每日摄水量达2500ml-3000ml，不能进食者，应按医嘱从静脉路补充营养与水分，同时监测患者的尿量和出汗情况以便调整补液量I3：及时擦干汗液，更换衣被，防止着凉。I4：加强口腔护理,饮食前、后均应漱口，保证口腔卫生。口唇干燥者可涂以液状石蜡或稀甘油。护理诊断及措施P5：有便秘的可能—与长期卧床有关I1：鼓励病人多饮开水，多食含粗纤维丰富的食物和水果，培养病人定时排便的习惯I2：鼓励加强床上活动，也可用排便动作以锻炼提肛肌的收缩I3：提供病人最佳排便环境，协助病人采取最佳的排便姿势I4：予以心理护理，缓解病人羞怯心理护理诊断及措施P6：有感染的可能I1：遵医嘱应用抗生素，控制感染I2：严密监测体温，保持穿刺点敷料的清洁干燥I3：病房减少陪客，定时空气消毒，严格无菌操作I4：告知患者注意防寒保暖，避免感冒进食营养丰富的食物，增强免疫力护理诊断及措施P7：知识缺乏—缺乏疾病相关知识及注意事项I1:健康宣教，向患者及其家属介绍术后相关注意事项I2:术后加强营养，嘱其进食高热量、高蛋白、高维生素食物，增强抵抗力I3:术后注意防寒保暖，以免感冒I4:对病人疾病给予相关指导，使其了解自身疾病的发病原理，主要症状，药物使用以及自我护理出院指导1、用药指导•出院后，嘱患者按时服用抗凝药物，如华法林1片，每天1次，以预防新的血栓形成，并注意观察皮肤、黏膜有无淤血、瘀斑，牙龈有无出血现象，定期到医院复查出、凝血时间,根据出、凝血时间调整药物剂量。在日常生活中，注意饮食营养，避免进食过多含维生素K类食物（如动物肝脏、花生、芝麻、松子等）而影响抗凝剂的应用效果。出院指导2、预防静脉血栓形成•由于患者有深静脉血栓病史，或者患者身体肥胖、肢体制动或肢体瘫痪，应采取积极措施，防患于未然，注意劳逸结合，鼓励患者早期下床活动、按摩肢体等能促进静脉回流，减少静脉淤滞。适当的体育锻炼、控制体重、戒烟、减少动物脂肪的摄入、控制感染均可减少血栓形成，适量口服抗凝剂可有效预防静脉血栓，也是静脉血栓形成高危倾向患者的长期预防措施。饮食上鼓励患者进食高纤维、高维生素、高蛋白、低胆固醇食物，禁食生、冷、硬及过烫刺激性食物，防止消化道出血，保持大便通畅，不可用力排便，以免腹压升高，增加下肢静脉回流阻力。谢谢!