糖尿病与并发症

1糖尿病慢性并发症概述2糖尿病慢性并发症患病率高35.734.761.834.212.617.15.2010203040506070眼病糖尿病肾病神经病变高血压脑血管病心血管病下肢血管病变患病率（％）中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.1991~2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析.中国医学科学院学报2002;24:447-51.3我国糖尿病慢性并发症特点•患病率已达到相当高的水平•心血管并发症是发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症2001年4省市调查显示：合并心血管并发症者高达93%,其中高血压占41.8%，冠心病占25.1%，脑血管病占17.3%，约80%的患者死于心血管并发症•糖尿病微血管及神经并发症已与发达国家相差无几其发生率与病程有关，10年糖尿病史的患者，有近60%~90%发生不同程度的神经病变•其预防与治疗是一个重大公共卫生问题4糖尿病慢性并发症的分类大血管-冠心病-脑血管疾病-周围血管病变•微血管-视网膜病变-肾病-神经病变•糖尿病足5糖尿病大血管病变及其特点•心血管疾病——冠心病•脑血管疾病——脑缺血发作，脑梗死，脑出血脑组织对缺血、缺氧非常敏感，阻断脑血流30秒脑代谢发生改变，1分钟后神经元功能活动停止，5分钟出现脑梗死。•周围血管病变——间歇跛行发生的危险性增加：男性3.5倍、女性8.6倍。心血管症状常轻微或不典型，与病变程度不平行受累血管多病变严重，且弥漫病情易反复，预后差6IGT/DM-2高胰岛素血症胰岛素抵抗脂代谢异常高血压凝血机制异常肥胖/坐式生活方式吸烟大血管疾病的潜在危险7糖尿病大血管病变的防治原则A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Bloodpressure：抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟综合治疗8大血管病变防治的注意事项在相应疾病的常规防治之外还应注意•加强宣教，提高警惕•重视不典型或轻微症状糖尿病患者由于神经病变的存在，对痛觉感知不敏感，心肌缺血的疼痛会减轻，病人不会停止当前的活动，常出现无痛性心梗。•有心脑血管疾病时重视低血糖的发生•对于运动的指导应个体化，考虑相应疾病及其承受能力9糖尿病慢性并发症的分类大血管-冠心病-脑血管疾病-周围血管病变•微血管-视网膜病变-肾病-神经病变•糖尿病足10糖尿病视网膜病变——是成人致盲的首要原因•研究发现，糖尿病视网膜病变的发生随糖尿病病程的延长而增加，病程5年后视网膜病变发生率约为25%，10年后增至60%，15年后可高达75%～80%•（DCCT）临床研究共观察了10年，结果发现严格的血糖控制可以使1型糖尿病患者视网膜病变减少76%•（UKPDS）研究平均治疗了11年，结果发现强化的血糖控制可以使视网膜病变减少21%11糖尿病视网膜病变•临床分期单纯型I有微动脉瘤或并有小出血点II有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑III有白色“软性渗出”或并有出血斑增殖型I有新生血管或并有玻璃体出血II有新生血管和纤维增殖III有新生血管纤维增殖，并发视网膜脱离12单纯性糖尿病视网膜病变硬性渗出小出血点13增生性视网膜病变视盘区可见新生血管14糖尿病眼病的治疗•严格控制血糖、血压、血脂•抗凝治疗（不是常规，担心破裂出血）•专科治疗：药物治疗“氩激光”光致凝固术玻璃体切除术•护理：进入3~4期杜绝压力及阻力性运动，再严重需要卧床休息，防止出血。如患者出现视力障碍注意关注患者的心理改变，协助日常生活护理，加强自我血糖监测、胰岛素注射等相关知识的教育，定期复查。15糖尿病慢性并发症的分类大血管-冠心病-脑血管疾病-周围血管病变•微血管-视网膜病变-肾病-神经病变•糖尿病足16尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡糖尿病肾病——引起肾功能衰竭的最常见原因17糖尿病肾病的临床分期（1）•I期：肾脏体积增加，无临床症状•II期：尿微量白蛋白正常，但肾脏基膜增厚•III期：早期糖尿病肾病；尿微量白蛋白（20-200ug/min）18糖尿病肾病的临床分期（2）•IV期：临床糖尿病肾病。临床蛋白尿200ug/min（或尿白蛋白排泌量300mg/24h；或尿蛋白0.5g/day),可伴有水肿、高血压•V期：终末期肾功能衰竭。有氮质血症和肾功能衰竭。BUN,Cr显著升高。19糖尿病肾病的治疗•血糖控制•严格血压控制125/75mmHg•饮食治疗•透析治疗透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为1520ml/min时开始透析•胰肾脏联合移植20糖尿病肾病的治疗•重在预防：经过严格的血糖、血压等的控制可以在很长一段时间内不进展，使患者有对抗疾病的信心!•避免使用肾脏毒性的药物•定期复查尿微量白蛋白或者24小时尿蛋白定量•由于可能伴随视网膜病变，视力下降以及水肿，应加强足病的宣教和护理!21糖尿病肾病饮食治疗-限制蛋白质摄入量益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，减慢GFR下降，延缓肾功能恶化•正常蛋白尿患者：1.01.2g/kgday•早期DN患者：0.81.0g/kgday•临床DN患者：0.60.8g/kgday•DN尿毒症者：0.6g/kgday蛋白质种类：以优质蛋白为宜，应占50%22糖尿病慢性并发症的分类大血管-冠心病-脑血管疾病-周围血管病变•微血管-视网膜病变-肾病-神经病变•糖尿病足23糖尿病神经病变糖尿病是慢性高血糖状态所致的综合征，神经系统任何部分均可累及，统称为糖尿病神经病变，此组病变是糖尿病患者常见的最复杂的并发症。24流行病学•患病率高:流行病学研究表明糖尿病周围神经病变的患病率在5%-10%1。•病程的延长以及血糖控制不良，患病率呈逐渐上升的趋势。初诊断的糖尿病患者神经病变发生率10%，病程超过5年的患者神经病变发生率大于50%2•致残率高：是非创伤截肢的主要原因•美国每年需要行下肢截肢手术的患者，其中半数以上来自于糖尿病患者——约86,000人31.Joslin糖尿病学.2007.56:987-988.2.NationalInstituteofDiabetes。U.S.DEPARTMENTOFHEALTHANDHUMANSERVICES.20023.AnnALittle,etal.DiabeticNeuropathies.PractNeurol,2007;7:82-9225中国发病概况糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关•近60%～90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变•30%～40%的人无症状吸烟、年龄≥40岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高高血糖导致神经病变的机制复杂良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展中华医学会糖尿病学分会．中国糖尿病防治指南.北京：北京大学医学出版社，2004.26糖尿病神经病变的危害致残率高，生活质量下降非创伤截肢的主要原因复杂的护理反复住院治疗巨大的经济损耗预后差.27病因和发病机制代谢因素血管因素神经营养因子缺乏免疫因素遗传因素DiabeticNeuropathy•病因及发病机制目前尚未完全明了•目前认为主要是以下因素共同作用的结果28糖尿病周围神经病变的分类•局部神经病变•弥漫性多神经病变•糖尿病性自主神经病变29临床表现：局部神经病变•又称单神经炎，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的血管阻塞有关•累及动眼神经、外展神经、面神经等颅神经，出现眼睑下垂、复视、斜视•累及桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，可出现皮肤疼痛、麻木、感觉减退甚至感觉消失•累及单根神经迷走神经、坐骨神经，可导致腰痛、腿痛，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍30•弥漫性多神经病变远端对称性多神经病变：•痛性神经病变•疼痛剧烈（多见于下肢）•除电生理检查可发现异常外，无阳性体征•周围感觉神经病变•共济失调、走路不稳如踩棉花样•四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉•周围运动神经病变•导致手指、足趾间小肌群萎缩无力临床表现：弥漫性多神经病变31•起病潜伏、缓慢，在糖尿病确诊一年内就可以发生，因累及多个系统故临床表现多种多样心血管系统自主神经病变消化系统自主神经病变泌尿生殖系统自主神经病变汗腺与周围血管瞳孔对代谢的影响临床表现：糖尿病性自主神经病变32诊断糖尿病病史临床症状体格检查电生理检查1.肌电图及神经传导速度2.体感诱发电位、视觉和听觉诱发电位3.定量感觉检查病理检查1.腓肠神经活检2.皮肤感觉神经活检3.肌肉活组织检查X线、CT、MRI等检查33糖尿病周围神经病的诊断10-g单丝压力觉音叉振动觉34糖尿病神经病变的治疗•严格控制血糖•其它病因治疗：探索研究中神经营养药：维生素B族，其中甲基维生素B12可改善DM患者神经病变的症状，并增加神经传导速度改善神经微循环：如丹参，川芎嗪，前列腺素E2等•对症治疗：止痛，胃肠动力药等。35防治糖尿病神经病变的注意事项•肢端麻木时注意加强保护：例如对测试水温，及鞋内异物等的关注•在体位改变时应放慢动作，先坐起后站立避免体位性低血压•少食多餐，减轻胃肠道负担•及时排尿，避免尿潴留36糖尿病慢性并发症的分类大血管-冠心病-脑血管疾病-周围血管病变•微血管-视网膜病变-肾病-神经病变•糖尿病足37糖尿病足—概述糖尿病病人因末梢神经病变和/或下肢缺血，常合并细菌感染等各种因素，引起足部疼痛、足溃疡、肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。38糖尿病足—危害•糖尿病超过5年以上或血糖长期控制不佳的患者，足部可出现足部溃疡、坏疽等并发症，严重的可造成截肢•糖尿病足病的截肢率——是非糖尿病患者的15倍•早期正确的预防和治疗,45-85%的患者可以免于截肢。39美国每年糖尿病的医疗费用中1/3花在糖病足病的治疗上。截肢的医疗费用更高，美国平均费用为2.5万美元,瑞典4.3万美元中国14家三甲医院调查结果-糖尿病足平均住院日26天-平均住院费1.5万元，约为糖尿病平均住院费用的4倍糖尿病足—危害40糖尿病足—危险因素•足溃疡的既往史•神经病变的症状或体征•糖尿病的其它微血管病变•严重的足畸形•其它危险因素：视力下降，鞋袜不合适•个人因素：经济条件差，老年或独居，拒绝治疗和护理等41糖尿病足—病因与诱因糖尿病引起的下肢周围血管病变糖尿病引起的周围神经病变足部畸形继发的各种损伤感染42糖尿病足—临床表现•足溃疡•足坏疽A.干性坏疽B.湿性坏疽C.混合性坏疽——病变可由皮肤进展至筋膜和骨骼、关节43发病过程微小创伤溃疡神经病变愈合不良坏疽44国外报道•单纤丝自我检查：给197个病人分发单纤丝及其说明：74%的病人自己进行了检查；其中68%是在无人帮助下独立完成；87%的病人的检查结果与医生相符；不符者与年龄有关，新发现25名病人保护性感觉丧失。试想一下：如果能给150位病人做这种便宜的单纤丝筛查就将预防23例截肢的发生。45糖尿病足—相关检查临床检查客观实验形态和畸形足趾的畸形，跖骨头的突起足部X光检查Charcot畸形，胼胝足部压力检查感觉功能音叉振动觉，针刺感觉Biothesionmeter，细针针刺温度觉，压力感觉温度阈值测试尼龙丝触觉运动功能肌萎缩、肌无力电生理检查踝反射自主功能出汗减少、胼胝定量发汗实验足暖、静脉膨胀皮温图血管状态足背动脉搏动非创伤性多谱勒检查苍白足凉水肿跨皮氧分压(TcPo2)46糖尿病足——足保健及综合治疗•患者•内科医生•足疗师•护士•骨外科医生•血管外科医生•鞋匠•……47糖尿病足—防治•预防重于治疗•教育是预防糖尿病足的最重要措施——增加患者对糖尿病足发病和防治的了解48糖尿病足—预防措施•糖尿病人的教育和自我监测•戒烟•指导患者进行足部护理•消除已知的危险因素•严格控制血糖•定期检查49糖尿病足—护理原则•每天检查足•穿合适的鞋和鞋垫•穿鞋以前要检查鞋