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三级中医骨伤医院评审标准及细则（讨论稿）国家中医药管理局中西医结合与民族医药司2012年4月三级中医骨伤医院评审标准及细则一、中医药服务功能（650分）二、综合服务能力（350分）一、发挥中医药特色优势的措施（30分）发展战略和中长期发展规划年度工作计划鼓励考核制度对口支援工作（二）年度工作计划医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片和中药制剂处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核分析。二、队伍建设（95分）人员配备队伍建设规划和计划医师定期考核与继续教育（一）人员配备★中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例（口腔科、麻醉科、介入科、核医学科、医学影像科、功能检查科、病理科除外）≥60%。临床科室将口腔科、麻醉科、介入科、核医学科除外。科室设置及命名科室建设管理要求诊疗方案及疗效中医临床路径实施病历书写处方中药、设备、技术应用三、临床科室建设（160分）（一）科室设置及命名临床科室至少设正骨科、筋伤科、创伤科、骨关节科、脊柱科、手外科、小儿骨伤科、骨病科中的5个科以及内科、外科、急诊科、重症医学科、康复科、麻醉科、预防保健科（门诊）。医技科室≥7个(药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室)。医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。（二）科室建设管理要求加强急诊科、重症医学科、麻醉科的建设与管理，满足骨伤科的临床需要。（三）诊疗方案及疗效★制定至少1个常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。（中医医院要求3个）（八）合理配置、应用中医诊疗设备，中医诊疗设备应达8类、25种以上。（中医医院12类35种）•开展中医诊疗技术项目≥40种（中医医院60种）。•★采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。•医院设立中医综合治疗区，面积不小于500平方米，满足骨伤科的需要。•至少选择一个病种开展“一体化”服务（整合性中医药服务）试点，为病人提供全面、全程、全方位的服务。（九）中医诊疗技术项目和中医综合治疗（十）中药制剂、中药处方比例•常年应用的医疗机构中药制剂≥10种。（中医医院30种）•★门诊处方中，中药（饮片、中成药、医疗机构中药制剂）处方比例≥60%；中药饮片和医疗机构中药制剂处方占门诊处方总数的比例≥30%。•中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊人次的比例≥50%。科室基本要求重点科室建设思路诊疗方案的制定、实施及优化中医临床路径实施情况经验传承科室技术、特色疗法、中药制剂科室科研四、骨伤科重点科室建设（105分）（一）专科基本要求1、骨伤科为省级以上中医重点专科（专病）。2、科室床位数不低于30张。医院中药房基本标准（国中医药发〔2009〕4号）医院中药饮片管理规范（国中医药发〔2007〕11号）医疗机构中药煎药室管理规范（国中医药发〔2009〕3号）关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知（国中医药发〔2009〕7号）关于加强医疗机构中药制剂管理的意见（国中医药医政发〔2010〕39号）五、中药药事管理（80分）中药药事管理工作符合要求中药房设置达到中药房基本标准严格执行《中药饮片管理规范》积极使用小包装中药饮片严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定加强中药制剂管理加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药（二）中药房设置达到中药房基本标准1.设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中药煎药室。（删除中成药库房、中成药调剂室、周转库）2.中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。（删除中成药调剂室）3.中药饮片调剂室面积，不低于100平方米；中药房、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。（删除中成药调剂室面积，不低于60平方米）（四）积极使用小包装中药饮片按要求使用小包装中药饮片。小包装中药饮片不少于200种，小包装中药饮片处方数占门诊中药处方总数的比例不少于30%。（中医医院要求300种）加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药•医院配备3名（中医医院5名）以上临床药师或每100张病床与临床药师配比≥0.3（中医医院0.6）。提供中药咨询服务，促进中药合理使用。《中医医院中医护理工作指南（试行）》的执行情况中医护理常规技术操作规程的实施护士业务能力六、中医护理（60分）七、中医文化建设（60分）关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见（国中医药发〔2007〕23号）中医医院中医药文化建设指南（国中医药发〔2009〕23号）——价值观念体系——行为规范体系——环境形象体系八、预防保健（60分）制度支撑服务提供平台建设中医预防保健服务模式中医预防保健服务技术（二）中医预防保健服务提供平台建设人员配备满足“治未病”服务功能的需要，专职医护人员不少于3人（中医医院6人），中医药和中西医结合人员不低于70%，其中应当有一名具备中级以上（中医医院要求副主任以上）专业技术职务任职资格的中医类别医师。综合服务能力部分基本要求：•医院编制及实有床位数均≥400张临床医学教育：•承担中医骨伤科医师临床骨干培训任务。•开展中医药继续教育工作，有继续教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持，每年承担省级以上中医药继续教育项目≥1项。（中医医院5项）患者安全确立查对制度，识别患者身份。•完善关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。删除“ICU、产房、新生儿科（室）”，增加重症医学科。医疗质量临床检验质量管理•成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。删除“所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。”病理质量管理•由具备病理学诊断所规定资质的医师从事常规组织病理的诊断工作。删除“从事术中快速病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作”医疗质量医学影像质量管理•医学影像（必须有普通放射、CT、MRI、超声、骨密度仪）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。其他科室质量管理医院感染管理•开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、重症医学科、消毒供应中心、内镜室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。删除“ICU、产房、供应室、血透室、导管室”。•根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如重症医学科、手术室、内镜室、消毒供应中心等）的消毒与隔离制度，并落实到位。删除“导管室、感染性疾病科、口腔科、新生儿病房、产房”。药事管理门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤70%（中医医院60%），Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%。护理质量管理•优质护理服务病房覆盖率≥30%（中医医院要求50%）谢谢！