腹腔镜手术的麻醉(分享上传)

1腹腔镜手术的麻醉AnesthesiacareforLaparoscopicsurgery2腹腔镜手术概述CO2气腹的病理生理改变手术体位的病理生理改变腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的并发症3腹腔镜手术概述CO2气腹的病理生理改变手术体位的病理生理改变腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的并发症4概述Introduction1910年瑞典的Jacobaeus开始在人体开展腔镜手术；1963年德国的Semm设计气腹机、冷光源及许多腹腔镜器械，施行大量妇科腹腔镜手术；1987年电视腹腔镜研制成功，法国的Mouret开始腹腔镜下胆囊切除术，继之开展腹腔镜下结肠、胃、脾、肝、肾手术；1991年，我国也独立完成了首例LC手术。5腹腔镜手术范围普通外科1、胆囊切除术2、胆总管探查术3、肝包虫内囊摘除术4、肝囊肿开窗引流术5、胃大部切除术6、肠切除术7、阑尾切除术8、疝修补术9、肝叶切除术10、胰十二指肠切除术11、甲状腺瘤切除术6腹腔镜手术范围妇科1、异位妊娠取胚术2、卵巢囊肿切除术3、子宫肌瘤切除术4、子宫切除术5、盆腔淋巴结清扫7腹腔镜手术范围泌尿科1、肾上腺切除术2、肾切除术3、肾囊肿去顶术4、肾盂成形术8腹腔镜手术范围胸外科1、纵隔肿瘤切除术2、肺叶切除术3、肺大疱切除术9腹腔镜手术的进展手助腹腔镜手术手术机器人用于腹腔镜外科手术通过自然腔道(胃、直肠或阴道)的切口进入腹腔进行手术法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux小组于2007年4月2日完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术10外科发展→麻醉挑战没有麻醉的发展，就没有现代外科的突飞猛进；没有麻醉的发展，病人就没有舒适的医疗；没有麻醉的发展，病人的安全就难以保障。麻醉促进了外科的发展，外科的发展对麻醉提出了新的挑战。11腹腔镜手术的原理腹腔镜手术采用金属支架或人工向腹腔内注入某种气体将腹壁及相关脏器挤迫至周边，暴露手术野，使手术空间因之相对扩大。分非气体性腹腔镜和气体性腹腔镜12非气体性腹腔镜应用扇型腹壁牵引器使腹腔扩张（较少采用）优点：IAP无改变，循环和呼吸功能稳定，腹腔内器官上的血流量不改变，术后恶心、呕吐发生率低。技术操作比较复杂，主要适于严重的心肺功能障碍患者。13气体性腹腔镜选择气腹的气体原则：无色、无（助）可燃可爆性，不易吸收或吸收后可迅速排出，不易用形成气栓。可供气腹的气体有：空气、氧（O2）、二氧化碳（CO2）、氧化亚氮（N2O）、氦（He）等惰性气体。空气、He可溶性极低，易形成气栓O2具有助燃性CO2和N2O可溶性高，不易形成气栓，但N2O也具有助燃性，电凝时产生的火花与O2相遇可能发生爆炸。比较符合人工气腹原则要求的气体是CO214腹腔镜手术概述CO2气腹的病理生理改变手术体位的病理生理改变腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的并发症15CO2气腹时病理生理变化CO2气腹对病理生理的影响来自两方面：CO2致腹腔内压力(IAP)升高CO2本身的影响16病理生理变化→通气功能改变临床研究证实无心肺疾病者，IAP≤14mmHg，头高或头低10-20度，肺生理死腔量无明显增加，通气/血流比值基本不变；IAP稳定后，改变体位和增加肺通气量，胸廓和肺脏的顺应性无明显变化。ASAⅢ-Ⅳ级，IAP↑，胸廓和肺脏的顺应性↓30-50%；肥胖患者，膈肌上抬，功能残气量降低50%，气道压升高，肺通气/血流比值失调17病理生理变化→通气功能改变A气腹前B气腹后30minTV(ml)潮气量Ppeak(cmH2O)气道峰压↑50%Pplat(cmH2O)气道平台压↑80%C(ml/cmH2O)肺总顺应性↓PETCO2(mmHg)呼气末CO2分压↑气腹前后压力－容量环变化18病理生理变化→通气功能改变人工气腹期间持续监测呼吸顺应性和压力－容量环的形态，有助于早期发现呼吸系统并发症。如发现Paw异常升高，应排除支气管痉挛、气胸、气管导管误入支气管、肌松程度改变和气胸等并发症。必要时停止手术或转为开腹手术。19病理生理变化→PaCO2升高CO2气腹时PaCO2升高的原因：CO2自腹腔快速吸收通气/血流比值失调腹腔扩张，生理死腔量增加体位改变机械通气不足心输出量降低代谢增强(麻醉过浅)持续升高，应考虑意外情况CO2气肿(皮下或体腔)CO2气胸CO2气栓等20病理生理变化→PaCO2升高开始气腹时CO2易吸收溶解，PaCO2逐渐上升腹内压增加，PaCO2上升减缓，15-30min后达峰值和平衡（腹内压力增加，减少腹膜血流灌注，对CO2吸收起延缓作用）手术结束时腹腔降压：残留CO2吸收加快，组织储留的二氧化碳释放入血术后短期内PaCO2仍会偏高加强术后呼吸功能监测(残留CO2继续吸收)。21病理生理变化→PaCO2升高CO2气腹时pH、PaCO2、PETCO2的改变22病理生理变化→PaCO2升高密切监测以下指标：呼气末CO2分压(PETCO2)；脉搏氧饱和度(SpO2)；PaCO2－PETCO2差值(Δa-ETCO2)正常3-5mmHg：术前肺功能正常者(ASAⅠ-Ⅱ),增加MV,PaCO2和PETCO2一致；术前肺功能异常者(COPD、ASAⅢ-Ⅳ),增加MV,PaCO2明显高于PETCO2：PETCO2不能反映PaCO2，PetCO2不能作为PaCO2的可靠指标及时监测有创的PaCO2(血气分析)。23病理生理变化→循环功能改变影响因素：高IAP；特殊体位；麻醉因素；高CO2血症；迷走神经反射亢进；多源性心律失常。24病理生理变化→循环功能改变心输出量(CO)降低机理：静脉回心血容量减少，前负荷或LVEDV降低：高IAP压迫下腔静脉，使静脉血管阻力升高，血液淤积于下肢，回心容量减少，心脏前负荷降低，导致CO降低。动脉血管阻力增加，后负荷升高：高IAP压迫腹腔内脏器的血管，SVR升高；刺激腹膜感受器，释放神经介质释放：儿茶酚胺、血管加压素等25病理生理变化→循环功能改变对脏器循环功能的影响：肝：门静脉的血流量随IAP升高进行性降低，血流阻力进行性上升，当IAP维持14mmHg时，高于门脉系统7-10mmHg的压力（灌注压降低），导致术后AST、ALT及胆红素明显升高，72小时后降至术前值。因此，肝功不全，特别在低血压或休克状态时，不宜进行腹腔镜手术与麻醉。肾：高IAP直接压迫肾实质和肾静脉，导致肾血流减少，肾小球滤过率减少，肾小球阻力升高，尿量减少。因此，长时间手术或肾功能不全患者，必要时术中使用利尿剂或小剂量多巴胺以促进尿生成。26病理生理变化→循环功能改变对脏器循环功能的影响：脾：气腹对脾血流量的影响存在两种意见：脾血流量明显降低；脾血流量无明显改变；空气性气腹能降低脾血流量，CO2气腹对脾血流量无影响。脑：当IAP达15mmHg时，脑血流量流速增加，脑脊液压力增加，颅内压高达23mmHg。与高IAP影响静脉回流及高CO2血症有关。肺：高IAP使胸内压升高，当IAP达25mmHg时，肺动脉压、PCWP、肺血管阻力进行性升高。27病理生理变化→循环功能改变对脏器循环功能的影响：眼：眼内压无改变，但使青光眼的眼内压升高下肢静脉循环：下肢静脉血液淤积，股静脉血流量降低，甚至引起血栓。妊娠子宫：当IAP达16mmHg时，气腹可减少子宫血流，高碳酸血症可以进一步减少子宫血流，腹内压合并PaCO2上升可加重胎儿缺氧。妊娠期期合并胆结石、卵巢囊肿蒂扭转及阑尾炎不少见，妊娠期腹腔镜手术是否可行、安全呢？28综合文献报道，在妊娠各期妇女均可进行腹腔镜手术。孕早期对胎儿有致畸可能，增加流产的风险，孕晚期因子宫过大，不易暴露，易造成早产，故上限定在孕26-28周。孕中期13-16周相对最安全。应严格掌握技术操作标准及麻醉原则，建议用非气腹腔镜手术腹腔压力控制在8-12mmHg，并行左侧倾斜位，减轻增大的子宫对下腔静脉的压迫。注意麻药致畸，避免使用有争论的麻药。29病理生理变化→循环功能改变对神经、内分泌和代谢的影响：CO和肾血流量减少，血浆肾素、血管加压素和醛固酮明显升高腹压增高并高碳酸血症可兴奋交感神经，血浆儿茶酚胺释放增加血管加压素释放与胸内压增加、跨心房压力梯度降低有关30病理生理变化→循环功能改变人工气腹与心律失常：CO2气腹后引起的高碳酸血症、交感神经兴奋及血中儿茶酚胺分泌增加，血压升高，导致心肌耗氧增加诱发心律失常。术中牵拉腹膜及相关操作诱发引起的迷走神经张力增高；麻醉过浅；术前应用β-受体阻滞剂及气腹引起气栓也是引起心律失常的重要原因。表现为心动过速或心动过缓、室性早博，甚至室颤，心博停止等。麻醉前没有心律失常的，气腹术中不发生严重心律失常，如果突然发生恶性心律失常，要考虑气栓形成的可能。31病理生理变化→循环功能改变气腹使高危病人的心功能进一步恶化：研究发现ASAⅢ-Ⅳ或合并心脏病的高危病人，对循环功能的影响主要体现在动脉压、心排出量和体循环阻力等方面。术前存在血流动力学异常，气腹后CO严重下降，甚至引起心跳骤停。术中监测右房压和PAWP作为判断心脏充盈的指标已不可靠。术前适当的容量治疗，选用血管活性药物，可减轻血流动力学波动，改善心脏低排。充血性心力衰竭常发生气腹术后早期1小时内，术后加强监测和积极治疗。32腹腔镜手术概述CO2气腹的病理生理改变手术体位的病理生理改变腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的并发症33手术体位的病理生理改变常见体位：头低位常用于下腹部腔镜手术头高位常用于上腹部腔镜手术截石位常用于妇科、泌尿腔镜手术34体位改变→循环功能变化一般观点：头低位有利于心血管系统功能的稳定（增加静脉血液回流，增加心排血量）有研究发现：头低位不见得给循环带实质性的好处（头低位时心室充盈压升高，刺激颈动脉窦和主动脉弓压力感受器反射性引起心率减慢和外周阻力下降。特别是对低血压和低血容量患者不利）截石位：下肢静脉血淤积，气腹后进一步加重下肢静脉血回流。35体位改变→循环功能变化文献报道，采用TEE研究不同体位下患者心功能及血流动力学变化结果表明：无论患者处于何种体位，气腹后患者MAP、CVP、MPAP和SVR等均显著升高。36体位改变→呼吸功能变化头低位加重对膈肌的挤压，肺容量减少，功能残气量、肺总容量和肺脏顺应性降低，严重时可干扰肺内气体交换，甚至引起肺不张。头高位有利于呼吸功能维持。麻醉时机械通气，单纯体位改变对呼吸功能无明显影响。37腹腔镜手术概述CO2气腹的病理生理改变手术体位的病理生理改变腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的并发症38腹腔镜手术的麻醉管理麻醉原则：快速、短效、安全，能解除人工气腹的不适，手术麻醉后能尽早恢复其正常活动。麻醉选择：气管插管全麻椎管内麻醉局麻39麻醉管理→局部麻醉适应症：只适于短小手术；诊断性检查优点：恢复快，术后恶心、呕吐发生率低，血流动力学稳定，并发症能早期发现；缺点：精神紧张、疼痛、病人不配合手术；特点：常规复合静脉镇静；需要手术者－麻醉医师－护士密切配合；要求IAP尽可能低。40麻醉管理→椎管内麻醉适应症：腹腔镜（下腹部）妇科手术；优点：避免应用镇静剂和肌松剂，肌松效果良好；术后椎管内镇痛效果理想；麻醉并发症相对少。缺点与局麻类似。41麻醉管理→气管内插管全麻适应症：适用于各种腹腔镜手术的麻醉。优点：能保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适；有利于保持呼吸道通畅和维持有效的通气；可控制膈肌活动，有利于手术操作；能及时调节通气量，维持PaCO2在正常范围。缺点：术后恶心呕吐；气道损伤；对呼吸有一定影响；对心肌收缩有一定影响。42麻醉管理→术前评估纠正各个器官功能，使其达最佳状态：心肺；肾脏：高IAP降低肾血流，术中应维持良好的血流动力学状态，避免应用肾脏毒性药物；颅内高压、低血容量、青光眼、脑室-腹腔分流、腹腔-颈静脉分流的病人慎用气体性腹腔镜，宜应用非气体腹腔镜。43麻醉管理→术中监测加强对呼吸与循环功能的监测常规监测血压、心电图、PETCO2、SpO2、气道压等；必要时监测CVP、有创动脉压、肺动脉压和食道超声心动图（TEE）；推荐动脉血气监测！肺部疾病时，CO2气腹、IAP升高及麻醉使PETCO2与PaCO2相关性降低，PET