腹部X线平片诊断

腹部X线平片诊断•腹部平片是急腹症的基础检查方法急腹症腹部急性疾病的总称。涉及消化、泌尿、生殖及血管等系统。是日常医疗工作最常见的病症，也是在诊断上较为繁杂疑难、内容较广泛的一组疾病。单纯腹部X线平片大多可提供诊断信息。检查方法•仰卧前后位：可以确切鉴别大、小肠及其部位，还可以较清楚地观察两侧胁腹部软组织解剖结构及肝、脾脏的外形轮廓，同时可发现少量气腹。•站立位：可确定有无气腹、腹膜腔内或肠腔内有否异常气体或液体聚集；气液面的多少及程度等。但对扩张的肠管的确切部位及大小肠的区别不及仰卧位准确。•腹部平片范围应包括整个腹部，上至膈顶，下至耻骨联合，特别应包括腹壁软组织。正常解剖及X线表现•实质性脏器与周围软组织及体液等密度，不易显影。•如果脂肪组织丰富或在肠气的衬托下，肝角、脾脏、肾脏轮廓可显示。•皮下脂肪层•腹膜外脂肪层（胁腹线）：起自第10肋骨下缘，延伸到髂窝消失。•正常时腹膜腔内无气体。•胃、十二指肠球部及结肠有气。•除婴幼儿外，小肠很少有气（少量气体参看内径）。•大、小肠的鉴别位置结肠袋：间距较宽，长方形，切迹肠梗阻定义：肠腔部分性或完全性阻塞引起肠内容物通过受阻。分类：机械性：单纯性绞窄性动力性：麻痹性痉挛性血运性：肠系膜血栓形成或伴有血循环障碍临床表现：单纯性：痛、呕、胀、闭（3-5h出现）绞窄性：腹痛持续伴阵发性加剧压痛性包块腹膜刺激征麻痹性：胀、便秘、无绞痛腹部膨隆但无肠型肠鸣音消失病理生理：梗阻点上方肠腔内气体液体积聚、肠腔扩张各段肠管扩张表现：密集环状皱襞较多环状皱襞无环状皱襞，呈空管状结肠袋（一）单纯性小肠梗阻1、病因：肠粘连、炎症、肿瘤、腹腔手术后等，最常见为肠粘连。2、X线表现：（1）阶梯状液面征：3h内：仅见近端肠曲积气3-6h后：近端扩大胀气，阶梯状液平透视：“沸腾征”小肠梗阻（立位）半圆形及倒“U”字形胀气肠管及液平面示意图站立位：阶梯状液平（2）大跨度肠襻：低位特别是回肠中下段梗阻，表现为充气扩大的空回肠充满腹腔，肠曲连续较长，这种充气肠曲跨越距离超过整个腹腔横径一半以上者，称为大跨度肠襻。小肠梗阻（仰卧位）大跨度肠襻示意图仰卧位：大跨度肠袢（3）鱼肋征：空肠梗阻的重要X线征象。在扩大的空肠肠腔内见到密集排列的线条状或弧线状皱襞，形似鱼肋骨样。多在上腹部或左上腹。•肠管有无异常积气、积液。•密切结合临床，除外胃肠炎、灌肠后、服泻药等情况。3、X线诊断：是否有肠梗阻•梗阻远端肠管是否呈闭塞状态—关键点•多次检查结肠内无气体，小肠梗阻加重—多为完全性•多次检查结肠内均有少量气体—不完全性•结肠内气体时有时无—不完全性梗阻程度•部位：高位：十二指肠及空肠上段低位：空肠下段或回肠•鉴别：部位粘膜形态临床表现梗阻部位（二）绞窄性小肠梗阻1、定义：是指一段小肠肠曲的两端及其系膜血管同时阻塞，以致肠梗阻同时还伴有梗阻肠管的血供障碍，也称“闭襻性”。常见病因：粘连带压迫、小肠扭转、内疝等。2、临床：持续性腹痛；阵发性加剧；压痛性包块；腹膜刺激征。穿孔、急性腹膜炎、休克3、X线表现：除可见肠梗阻基本征象外尚可见：假肿瘤征咖啡豆征小跨度蜷曲肠袢小肠内长液平征空回肠换位征咖啡豆征指一段小肠显著扩大，横径可达6cm以上或超过邻近胀气扩大的小肠肠曲横径一倍以上，有如一个马蹄形，相邻的边缘靠紧，形似咖啡豆。假肿瘤征在周围胀气扩大的肠曲衬托下有一软组织肿块影，位置固定。此系闭袢内充满大量血液所致。小跨度卷曲肠袢数目不定的小肠袢胀气扩大且蜷曲显著呈“C”形，相互挤在一起的形象。每段胀气肠曲不超过腹腔横径一半。这种小跨度蜷曲肠袢可排列成多种特殊形态，如“8”字形、同心圆状、一串香蕉等。站立位：小肠长液面征空回肠换位征示意图•除上述征象外，还有下列征象值得参考：（1）病程1－2d，出现大量腹水征，表现为下腹部密度增大（立位），肠袢间距增加。（2）反射性引起胃、大肠功能失常，表现为胃内多液多气、直肠积气、积便的征象。（3）临床有明显的绞窄性肠梗阻的症状和体征，而平片检查无阳性发现。这种情况可出现小肠全部或大部呈完全性绞窄性梗阻，均由血性液体充盈，缺乏对比出现假阴性；也可能系绞窄性梗阻的早期，闭袢缺血缺氧而痉挛，闭袢以外肠管亦呈痉挛。检查时宜慎重，必要时可作碘液造影。碘液造影•急性肠梗阻一般不作钡餐检查，必要时可用碘液造影。•60％泛影葡胺60ml，经胃管注入，分别于1.3.6h摄片。正常1h可达盲肠。•如碘液3h内到达结肠，且小肠无明确扩张，可排除小肠梗阻。3h后碘液未到结肠，只见小肠扩张，其远侧再无胀气的肠曲，则可诊断机械性小肠梗阻。如6h到达结肠是不完全性小肠梗阻；6h后结肠仍不显影，如无其它多发性肠梗阻或绞窄性改变时绝大多数为完全性梗阻。（三）麻痹性肠梗阻1、定义：没有肠腔狭窄，由于各种因素引起整个胃肠道动力丧失，而致肠内容通过障碍。常见原因：急性腹膜炎、急性肠炎、腹部手术后、全麻、败血症等。2、X线表现：卧位：普遍性胃、肠道胀气，结肠为著；立位：分布广泛的宽窄不等的液平；透视：肠管蠕动明显减弱或消失。肠套叠1、定义：肠套叠是一段肠管套入邻近肠腔内的一种机械性肠梗阻。由于某种病理因素，环肌痉挛使局部肠管缩小，其远端肠腔较宽，过度蠕动推移近段套入远段，形成肠套叠。小肠型、回结型、结肠型。头部颈部套入部鞘部2、临床表现小儿机械性肠梗阻常见原因95%2岁以下四大症状：剧烈的间歇性腹部绞痛呕吐血便（果冻样便具有特征性）腹部肿块3、X线表现钡剂灌肠：可见灌入钡剂到套入部时呈杯口状梗阻，少量钡剂渗入套入部与鞘部之间，形成袖套状淡薄钡剂，内有环状或弹簧状钡纹。上述杯口状梗阻及弹簧状钡剂纹是肠套叠的典型X线表现。空气灌肠：可以诊断，还能治疗。梗阻顶端呈圆柱形块影，梗阻部位逐渐回移，复位后大量气体进入小肠。发病超过24小时应慎重压力不能过高，以防穿孔注意胃肠道穿孔1、病因：溃疡、肿瘤、炎症、火器伤2、X线表现：站立位：膈下游离气体左侧卧位水平方向投照：肝外侧面和右侧腹壁之间气体影。能确定有无穿孔，但不能明确穿孔的部位和原因坐隔下需与胃泡、间位结肠鉴别注意穿孔不一定有膈下游离气体膈下游离气体不仅见于胃肠道穿孔见不到膈下游离气体不能除外穿孔如：1慢性溃疡：周围粘连，穿孔后气体被包裹，尤其球后壁溃疡；2穿孔初期：气体少，不易发现。3小肠、阑尾穿孔：见到膈下游离气体并非一定是穿孔如：1腹部手术后(1～2W);2人工气腹；3腹腔产气菌感染；4输卵管通气术后；5肠壁气囊肿破裂。•腹部平片是泌尿系统X线检查的第一步观察有否肾、输尿管或膀胱的阳性结石；观察有否包括泌尿系统在内的腹部钙化；在优质的平片上可观察肾脏的位置、轮廓有否明显变化。检查方法•仰卧正位片•包括肾脏、输尿管、膀胱及其毗邻部位的全部影像，上至10-11后肋，下至耻骨联合下缘。正常X线解剖及表现肾脏•位置：T11-12至L1-2。肾脊角15-25°。•大小：长12-13cm，宽5-6cm，厚2-3cm。输尿管•长25-30cm•生理性狭窄膀胱•圆形或椭圆形•容量：200-350ml尿路结石•可发生于尿路任何部位，以肾盂肾盏，输尿管结石。•80%尿路结石腹平片可以显示。草酸钙结石尿路结石磷灰石结石尿酸结石1、肾结石•第二腰椎水平•铸形、分层、鹿角、桑葚状2、输尿管结石•多停留在输尿管生理性狭窄部位。与肾盂连接处通过骨盆缘处膀胱入口处•较小，长椭圆形，长轴与输尿管纵轴平行。3、膀胱结石•耻骨联合上方。•椭圆形、梨形或不规则形，较大。腹部高密度影：•阑尾粪石：分层同心环状，居右下腹。•腹腔淋巴结钙化•动脉壁钙化•静脉石•肠道内容物鉴别诊断其他引起钙化的肾脏疾病•肾结核：点状或全肾钙化•肾癌：散在的点状•肾囊肿：弧形静脉肾盂造影1、原理有机碘造影剂经肾小球滤过排入肾盂肾盏显影。2、作用显示肾盂、肾盏、输尿管及膀胱内腔的形态；检查双肾排泄功能。3、禁忌症严重肝、肾、心血管疾病对比剂过敏相对禁忌症：甲亢、过敏体质、妊娠、多发性骨髓瘤、糖尿病4、检查方法肠道清洁、限制饮水、碘过敏试验、急救药物常规法：成人60%或76%泛影葡胺20ml静脉注射（小儿2ml/kg）下腹加压阻断输尿管，8分钟、15分钟、30分钟及解除腹压后摄片观察。正常X线解剖及表现肾盂：喇叭状、分支状、壶腹型肾大盏：2-4个；顶端、狭部或颈部、基底部肾小盏：10-14个；顶端杯口状肾脏逆流（回流、反流）常见异常表现