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龙源期刊网保险理赔环节面临的风险及防范作者：林辉来源：《商情》2013年第35期【摘要】保险理赔是保险公司中专门从事损失补偿的环节，它同保险公司的其他环节一样，它也面临着大量的内、外部风险，需要积极的采取应对措施，来化解、转嫁这些风险，从而保障保险公司健康的发展。本文主要探讨保险公司在理赔时所面临的风险以及在理赔时所采取的防范措施，从而保障保险公司的健康发展。【关键词】保险理赔外部风险内部风险防范措施一、保险理赔环节面临的风险保险理赔的风险主要来自两个方面，一方面来自保险理赔的外部风险；另一方面来自保险理赔的内部风险。（一）保险理赔面临的外部风险。1.自然灾害风险由于自然灾害的频繁发生，给保险公司的理赔成本支出也在逐年增加。自然灾害给保险公司的理赔工作带来了前所未有的挑战，致使保险公司的理赔成本支出直线上升。2.道德风险道德风险的两大表现形式就是保险欺诈和逆选择。比如保险欺诈风险，由于我国在构建社会诚信体制方面的滞后或者可以说现在根本就没有，保险欺诈、骗保等大行其道。3.保险行业恶性竞争风险近年来，各家保险公司为了抢占市场，使保险承保费率持续下降，手续费大幅度的上升，更有些保险公司为了单纯的追求完成业绩指标，只重规模，不重效益，保险承保的质量不断下降，使保险理赔的成本不断增加，从而使保险公司进入一个恶性循环的怪圈。4.面对法律不利和法制不健全的风险一方面，从法律环境不利的角度看，在保险理赔的有关诉讼中，法院比较强调保护被保险人的利益。另一方面，从法制不健全的角度看，保险业所运用的法律、法规或条例，有些条款已经难以适应新形势的需要。龙源期刊网（二）保险理赔面临的内部风险。1.理赔人员的专业胜任能力风险保险理赔是一项专业性很强的工作，不仅保险标的涉及面很广，而且标的风险的成因也十分复杂。要求理赔人员，特别是估损、定损、审核方面的工作人员，应具有相应的专业知识，丰富的理赔经验，较强的辨伪能力。而现有的理赔人员大多数并不具有这种知识和能力，致使在理赔过程中心有余而力不足，办事效率低下。2.理赔数据质量不高的风险我国目前保险公司的理赔数据质量却不容乐观，尽管各家保险公司对理赔数据提出了很高的要求标准。一边清理，一边又会因为数据录入人员的一些主客观的原因而导致的错误、系统设置问题、操作不规范等诸多原因，不断的产生了大量的垃圾数据和异常数据。3.费率持续下降和承保风险增加对理赔压力增大的风险一方面承保费率的下降是由于需求的不断增加，而另一方面是由于各大保险公司为了抢占市场，不断的通过降低承保费率来吸引消费者，大大增加的保险公司的理赔成本。而承保风险，是由于保险公司的粗放性经营而带来的风险。4.理赔服务水平与客户要求存在差距保险公司要提高服务水平，关键还在于提高保险理赔环节的服务水平，对保险公司的生存至关重要。而目前我国保险公司大多数服务质量不好、服务形象不佳、索赔手续繁琐、拖赔惜赔等理赔难问题还不同程度的存在，与客户的期望相比还有较大的差距，这严重影响了保险公司发展。三、保险理赔面临的内外部风险采取的防范措施（一）理赔环节面临的外部风险采取的防范措施。1.自然灾害风险防范措施：首先对受自然灾害影响较大的公司要从严承保高风险项目；其次要做好防灾防损的工作；再次要注重受灾现场查勘和定损工作；再其次建议政府尽快建立和完善好灾害保障防御体系；最后气象部门应及时通知保险公司提前做好防灾防损的工作。2.道德风险防范措施。第一，完善保险相关的法律法规；第二，保险公司以《保险法》及实施细则为理赔指南，规范保险合同的有关条款，利用好社会资源，在全行业建立保险欺诈防范机制，与同业和公检法等社会职能部门，争取社会各界力量，共同打击虚假骗赔案件。龙源期刊网保险行业恶性竞争行为的风险防范。首先保监会科学合理地规定相应承保保费的最低费率，保险公司可以以此为参照，但最低不能低于这个费率；其次保险公司应该从质量和服务两个方面来入手，不断提高公司的承保质量，不断提高公司的服务水平。4.对目前法律不利和法制不健全的风险防范。一方面保监会应该多与法院沟通；另一方面，保险公司也要据理力争，一定要按保险法、保险合同及保险的有关基本原则来处理。（二）理赔环节面临的内部风险的防范措施1.理赔人员专业胜任能力的风险防范措施。首先应该持证上岗；其次保险公司应该完善好有关的奖惩制度，使理赔人员真正做到用心去做事，工作认真负责，做到主动、迅速和准确。2.理赔的信息技术应用和开发相对落后于业务发展的风险防范措施。首先要加大信息技术的开发投入，要做到及时更新软件；其次要管理好信息的数据，要做好及时的录入，做到数据真实可靠，不能弄虚作假，更不能随便更改，要保证数据的原始状态。3.理赔数据质量不高的风险防范措施。首先理赔的录入数据人员一定要准确无误地录入数据；其次要及时删去一些无用数据，垃圾数据；最后定期开展数据质量的监控管理、突击检查及做好每期的工作考核。4.保险费率持续下降、承保风险不断加大对理赔环节的压力增大的风险防范措施。保险公司一定要从产品定价、保险承保、保险理赔等多个方面来统一进行系统的研究，只有把它当成一个系统来管理，才能真正做到科学管理，科学理赔，提高承保条件或拒绝承保，从而规避经营风险。5.提高保险公司理赔服务水平的措施。第一提高速度，优化服务流程，以先进技术为依托，提高理赔运营效率；第二规范尺度，统一全国理赔服务标准，推进理赔集中管控，健全理赔案件分类差异化处理机制；第三是增强透明度，保障消费者知情权，切实保护消费者合法权益；第四改善态度，通过满意度回访、强化服务品质监督；第五提升温度，落实领导接待日和定期登门拜访制度，关心客户需求，倾听客户心声。参考文献：[1]兰虹.保险学基础[M].成都：西南财经大学出版社，2010.[2]吴小平.保险原理与实务[M].北京：中国金融出版社，2002.