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临床手册基础篇针对科室具体情况目前本手册重点放在血液科如何接诊病人和常见临床症状的处理，同时以临床医嘱的形式使更加接近实际工作。第一部如何接诊病人根据病人入院时血常规、血百分、颈胸腹B超情况主要考虑一下几方面疾病：急性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、ITP。下面将针对不同的病人依次做详细分析。一、急性白血病急性髓系白血病（M3除外）：初治患者多以发热、出血、血象异常等来门诊，进一步查血百分可见原始幼稚细胞。病人入院后接诊医生询问现病史、既往史评估病人基本情况，监测体温、血压。向上级医师汇报：1、白细胞、血红蛋白、血小板情况。有无明显活动性出血。2、有无发热，院外胸片、CT检查结果及治疗情况。处理：1、外周血白细胞计数＞100×10E9的高白患者，予羟基脲降白，别嘌呤醇抑制尿酸形成、水化、碱化尿液。必要时行白细胞清除术。贫血、血小板低者积极预约红细胞、血小板。有活动性出血者急查血凝常规，同时予药物止血根据血凝结果考虑是否预约血浆。2、上级医师指导下合理使用抗生素及预防性抗真菌治疗。按照入院程序需要患者及家属签授权委托书、医患沟通记录、血小板告知书、互助献血知情同意书，骨穿同意书（行骨穿检查前）。及时书写首次病程记录及入院记录。长期医嘱血液内科护理常规住消毒隔离病房普食/软食/流质饮食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食病重Ⅰ护理常规无陪Ⅱ级血常规QD生化全套BIW（根据入院时间）血百分QW（周一）高白患者羟基脲1#potid（根据血象）别嘌呤醇0.1potid（容易过敏，可改用立加利仙）5%GS500ml5%碳酸氢钠250ml林格氏液500ml10%氯化钾10mlivgttq12h（根据患者本身情况）ivgttqd（根据患者本身情况）5%GS500ml10%氯化钾10ml门冬氨酸钾镁4.0速尿20mgivqd5%碳酸氢钠250ml+制霉菌素5#交替漱口qod测体重qd饮水3L/d（或根据患者本身情况）出血患者常用NS250ml/5%GS500ml止血敏2.0g止血芳酸0.6g卡络磺钠注射液100mlivgttqd；发热患者抗生素应用见抗生素应用。临时医嘱血常规st血凝常规st血型st输血前常规st尿常规粪常规+OB心电图胸部CT高白患者白细胞清除术术后血常规备血+辐照NS250mlMAP/洗涤红细胞2U/PLT10U/血浆400ml氢化考的松50mg非那根25mgpo输血前30分钟st！注：输血过敏者一般非那根25mgimst！，严重者地塞米松4mgivst！。因严重输血反应无法继续输注者，血制品放回血库。骨穿（本部查房时开，分院提前开）2%利多卡因1支肝素钠1支白血病分型染色体多重PCR基因突变组套巩固患者：入院后接诊医生询问病史，是否在我院明确诊断及化疗，如是可查ivgttqd（根据血糖情况可加入胰岛素，比例2-4g:1U）ivgttqd（血尿禁用止血芳酸）ivgttst骨穿用询海泰系统进一步了解病情，如外院诊断及化疗可查看出院记录。评估目前病人基本情况，监测体温、血压。向上级医师汇报：疾病分型有无基因突变、融合基因、染色体异常情况，诱导方案，是否缓解如未缓解后续治疗方案、巩固治疗几疗程，最后一次骨、腰穿时间及结果，化疗过程中有无严重感染。按照入院程序需要患者及家属签授权委托书、医患沟通记录、血小板告知书、互助献血知情同意书，骨穿同意书（行骨穿检查前）。及时书写首次病程记录及入院记录。长期医嘱血液内科护理常规住消毒隔离病房普食/软食/流质饮食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食Ⅱ护理常规无陪Ⅲ级血常规BIW（根据入院时间）生化全套BIW（根据入院时间）血百分QW（周一）有发热、出血等处理同前临时医嘱血常规血凝常规血型输血前常规尿常规粪常规+OB心电图胸部CT骨穿（本部查房时开，分院提前开）2%利多卡因1支肝素钠1支MRD融合基因（有异常者）染色体（有异常者）腰穿（本部查房时开，分院提前开）2%利多卡因1支Csf常规、生化Csf找幼稚细胞骨穿用NS3mlAra-c40mgDex5mg注：配制步骤NS5ml+Ara-c0.1g取2ml+5mgDex。急性早有粒细胞白血病（M3、APL）：目前最好无需行造血干细胞移植的白血病类型，但前期病情凶险，有弥漫性血管内凝血与出血风险，需动态检测DIC，有出凝血异常以及血小板减少的患者，骨髓形态一旦确诊立即给以维甲酸以及亚砷酸联合治疗，给予新鲜冰冻血浆200-400mlq8h*2-3d或者冷沉淀200-400Uq8h输注尽早纠正DIC，血小板输注，在治疗过程中保持血小板计数在50*10E9/L以上，最低在30*10E9/L以上。治疗时需注意分化综合征的发生，每日检测体重变化，观察有无水肿、腹围改变、胸闷、气促、低氧血症和发热情况，有上述情况胸片、心超和腹部B超检查有无胸腔积液、心包积液和腹水。一出现上述症状，静脉点滴地塞米松20mg/d，好转后减量。暂停维甲酸，将As2O3剂量减半。好转后恢复原维甲酸和As2O3剂量。其他利尿、支持对症处理。长期医嘱血液内科护理常规住消毒隔离病房普食/软食/流质饮食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食病重Ⅰ护理常规无陪Ⅱ级血常规QD血凝常规QDDIC筛选QD生化全套BIW（根据入院时间）血百分QW（周一）维甲酸10mgpotid5%GS500ml5%碳酸氢钠250ml林格氏液500ml10%氯化钾10ml5%GS500ml10%氯化钾10ml门冬氨酸钾镁4.0速尿20mgivqd5%碳酸氢钠250ml+制霉菌素5#交替漱口qod测体重qd饮水3L/d（或根据患者本身情况）出血患者常用ITivgttq12h（根据患者本身情况）ivgttqd（根据患者本身情况）ivgttqd（根据血糖情况可加入胰岛素，比例2-4g:1U）NS250ml/5%GS500ml止血敏2.0g止血芳酸0.6g卡络磺钠注射液100mlivgttqd；发热患者抗生素应用见抗生素应用。临时医嘱血常规st血凝常规st血型st输血前常规st尿常规粪常规+OB心电图胸部CT备血+辐照NS250mlMAP/洗涤红细胞2U/PLT10U/血浆400ml氢化考的松50mg非那根25mgpo输血前30分钟st！注：输血过敏者一般非那根25mgimst！，严重者地塞米松4mgivst！。因严重输血反应无法继续输注者，血制品放回血库。NS100ml纤维蛋白原0.5g×2-3瓶骨穿（本部查房时开，分院提前开）2%利多卡因1支肝素钠1支白血病分型染色体PML/RARα融合基因FISH（三天出结果）巩固患者：根据临床路径化疗。处理同前。长期医嘱血液内科护理常规住消毒隔离病房普食/软食/流质饮食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食Ⅱ护理常规无陪Ⅲ级血常规BIW（根据入院时间）生化全套BIW（根据入院时间）ivgttqd（血尿禁用止血芳酸）ivgttstivgttst骨穿用血百分QW（周一）有发热、出血等处理同前临时医嘱血常规血凝常规血型输血前常规尿常规粪常规+OB心电图胸部CT骨穿（本部查房时开，分院提前开）2%利多卡因1支肝素钠1支MRDPML/RARα融合基因腰穿（本部查房时开，分院提前开）2%利多卡因1支Csf常规、生化Csf找幼稚细胞NS3mlAra-c40mgDex5mg急性淋巴细胞白血病：入院后接诊医生询问现病史及既往史，评估目前病人基本情况，监测体温、血压。向上级医师汇报：1、白细胞、血红蛋白、血小板情况。有无明显活动性出血。2、有无发热，院外胸片、CT检查结果及治疗情况。处理：1、贫血、血小板低者积极预约红细胞、血小板。有活动性出血者急查血凝常规，同时予药物止血根据血凝结果考虑是否预约血浆。2、上级医师指导下合理使用抗生素及预防性抗真菌治疗。大多数初治ALL患者对激素敏感，可首先单用激素治疗。按照入院程序需要患者及家属签授权委托书、医患沟通记录、血小板告知书、互助献血知情同意书，骨穿同意书（行骨穿检查前）。及时书写首次病程记录及入院记录。长期医嘱血液内科护理常规住消毒隔离病房普食/软食/流质饮食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食骨穿用IT病重Ⅰ护理常规无陪Ⅱ级血常规QD生化全套BIW（根据入院时间）血百分QW（周一）地塞米松?出血患者常用NS250ml/5%GS500ml止血敏2.0g止血芳酸0.6g卡络磺钠注射液100mlivgttqd；发热患者抗生素应用见抗生素应用。临时医嘱血常规st血凝常规st血型st输血前常规st尿常规粪常规+OB心电图胸部CT备血+辐照NS250mlMAP/洗涤红细胞2U/PLT10U/血浆400ml氢化考的松50mg非那根25mgpo输血前30分钟st！注：输血过敏者一般非那根25mgimst！，严重者地塞米松4mgivst！。因严重输血反应无法继续输注者，血制品放回血库。骨穿（本部查房时开，分院提前开）2%利多卡因1支肝素钠1支白血病分型染色体多重PCR基因突变组套IgH重排（B系急淋，等形态结果出来后加做）TCR重排（T系急淋，等形态结果出来后加做）巩固患者：入院后接诊医生询问病史，是否在我院明确诊断及化疗，如是可查ivgttqd（血尿禁用止血芳酸）ivgttst骨穿用询海泰系统进一步了解病情，如外院诊断及化疗可查看出院记录。评估目前病人基本情况，监测体温、血压。向上级医师汇报：疾病分型初治白细胞数、有无ph染色体异常情况，诱导方案，是否缓解如未缓解后续治疗方案、巩固治疗几疗程，最后一次骨、腰穿时间及结果，化疗过程中有无严重感染。按照入院程序需要患者及家属签授权委托书、医患沟通记录、血小板告知书、互助献血知情同意书，骨穿同意书（行骨穿检查前）。及时书写首次病程记录及入院记录。长期医嘱血液内科护理常规住消毒隔离病房普食/软食/流质饮食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食Ⅱ护理常规无陪Ⅲ级血常规BIW（根据入院时间）生化全套BIW（根据入院时间）血百分QW（周一）有发热、出血等处理同前临时医嘱血常规血凝常规血型输血前常规尿常规粪常规+OB心电图胸部CT骨穿（本部查房时开，分院提前开）2%利多卡因1支肝素钠1支MRD染色体（有异常者）IgH重排（B系急淋有异常者）TCR重排（T系急淋有异常者）腰穿（本部查房时开，分院提前开）2%利多卡因1支Csf常规、生化Csf找幼稚细胞骨穿用NS3mlMTX15mgDex5mg二、淋巴瘤：初治患者入院后接诊医生询问现病史及既往史，评估目前病人基本情况，监测体温、血压。向上级医师汇报：1、淋巴结肿大情况，院外CT、B超、淋巴结活检等相关检查。2、有无发热，院外胸片、CT检查结果及治疗情况。处理：发热患者予对症处理，请示上级医生后使用抗生素。长期医嘱血液内科护理常规住消毒隔离病房普食/软食/流质饮食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食Ⅱ护理常规无陪Ⅲ级血常规BIW（根据入院时间）生化全套BIW（根据入院时间）临时医嘱血常规血凝常规血型输血前常规尿常规粪常规+OB心电图PET-CT骨穿（本部查房时开，分院提前开）2%利多卡因1支肝素钠1支淋巴瘤免疫分型活检巩固患者入院后接诊医生询问病史，是否在我院明确诊断及化疗，如是可查询海泰系统进一步了解病情，如外院诊断及化疗可查看出院记录。评估目前病人基本情况，监测体温、血压。向上级医师汇报：1、淋巴瘤类型分期，是否行病理检查、PET-CT结果，化疗方案2、有无发热，院外胸片、CT检查结果及治疗情况。处理：发热患者予对症处理，请示上级医生后使用抗生素。长期医嘱IT骨穿用血液内科护理常规住消毒隔离病房普食/软食/流质饮食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食Ⅱ护理常规无陪Ⅲ级血常规BIW（根据入院时间）生化全套BIW（根据入院时间）临时医嘱血常规血凝常规血型输血前常规尿常规粪常规+OB心电图PET-CT三、多发性骨髓瘤初治患者入院后接诊医生询问现病史及既往史，评估目前病人基本情况，监测体温、血压。向上级医师汇报：1、疾病最初表现，有无骨痛及CT相关检查。2、有无发热，院外胸片、CT检查结果及治疗情况。处理：发热患者予对症处理，请示上级医生后使用抗生素。长期医嘱血液内科护理常规住消毒隔离病房普食/软食/流质饮食/糖尿病饮食/低盐低脂饮