耐多药结核病的流行现状

耐多药结核病的流行现状北京结核病控制研究所2010.02.21蜜月旅行变逃亡2007年5月12日,美国佐治亚州一名31岁的律师Andrew与新婚妻子乘坐飞机开始了蜜月旅行,但这场本该甜蜜的旅行却成了很多人的噩梦。Andrew在离境前已被诊断为结核并接受抗结核治疗,但是治疗结果显示,该患者对一线和二线抗结核药均耐药。该患者与医师交流,双方同意在患者蜜月之后开始进一步的治疗。在没有被明确制止的情况下,Andrew与妻子按计划启程,从美国亚特兰大飞往法国巴黎,接着飞往了希腊雅典和意大利罗马。在罗马逗留期间,即2007年5月23日,Andrew接到了美国CDC的电话,说他被证实患有广泛耐药结核,不适宜乘坐商用客机飞行,要求他向意大利当地卫生部门“自首”,并留在意大利接受长时间的隔离治疗。由于害怕在陌生国家里接受无期限的隔离治疗,并且不信任当地的治疗水平，Andrew从罗马飞到了捷克布拉格,接着飞到加拿大蒙特利尔,并在那里租车回到了美国纽约市。由于美国CDC的干预，Andrew的蜜月旅行草草告终，当他无视CDC的警告，悄悄乘飞机回到美洲大陆时，丝毫没有预料到他将因此而举世闻名。Andrew夫妇欧洲蜜月旅行引发全球的恐慌，美国CDC向许多国家发出了协助筛查同机乘客的通知。该事件促进台湾卫生部门出台了对结核病人限制搭乘飞机的规定：从2007年７月１日起，罹患传染性肺结核的病人不应搭乘航程８小时以上的国际航班，而患有“耐多药肺结核”的病人，则不能搭乘飞机旅行（和WHO出版的《结核病与航空旅行预防和控制指南》规定一致），违者可被处以新台币１万元以上１５万元以下罚款。千里追踪2007年７月21日，一对台湾夫妻从高雄出发，搭乘香港港龙航空KA145航班前往香港，随后转乘港龙KA810航班，到达江苏南京，他们这次旅行的目的是到苏北探亲。７月25日，中国疾病预防控制中心接到台湾方面通报，得知这对夫妻中丈夫患有耐多药结核病，妻子是普通肺结核患者。卫生部随即责成江苏省卫生部门迅速查找患者。7月26日下午，台湾疾控专家抵达南京，７月27日凌晨，这对台湾夫妻在江苏北部被找到，卫生部门立即对他们进行了医学隔离，并将两位病患由专用救护车辆转至定点医院治疗。为什么几位耐多药/广泛耐药结核病患者乘飞机旅行会引起如此的反响？令人生畏的耐多药/广泛耐多药结核病离我们有多远？内容•相关概念•耐药结核病产生原因•全球耐多药结核病流行现状•北京市耐多药结核病流行现状•耐多药结核病的控制措施一、相关概念结核病是由结核杆菌引起的慢性、传染性疾病,可累及全身多个器官。病变发生在肺部，称为肺结核。耐药结核病：结核病患者感染的结核菌在体外被证实对任何一种抗结核药物具有耐药性。传统抗结核药物的分类•一线药物（主要抗结核药物），疗效好，价廉，不良反应小：异烟肼、利福平（利福喷丁）、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。•二线药物（次要抗结核药物）：对氨基水杨酸钠、卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素、氟喹诺酮类（氧氟沙星、左旋氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等）、TB1、1321TH。WHO《耐药结核病规划管理指南2008年版》中，根据结核病患者感染的结核菌在体外被证实耐药的种类而分为：•单耐药：对一种抗结核药物耐药。•多耐药：对一种以上的抗结核药物耐药（同时耐异烟肼和利福平除外。•耐多药（MDR）：同时对主要的两种一线抗结核药品异烟肼和利福平耐药。•广泛耐药（XDR）：对任何氟喹诺酮类药物耐药且至少对一种二线抗结核注射剂（卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）耐药的MDR。定义的演化耐药结核多耐药结核MDR-TBXDR-TB结核患者耐多药结核病的危害•对于患者—由于可供选择的药物很少并且价格昂贵，增加治疗的难度和成本；•对于结核病控制—可引起耐药结核菌的传播，增加结核病控制的难度和成本，并引起结核病疫情的回升。因此，耐药结核病、流动人口结核病、结核和HIV双重感染的控制是当前结核病控制面临的三大难题及挑战。二、获得性耐药结核病产生原因（一）微生物因素－基因突变（二）不适当的治疗－单独使用有效药物•临床因素－不合适的治疗方案•控制规划和管理－未真正实施有效的规律治疗抗结核化学治疗的原则：早期、联合、适量、规律、全程一）微生物因素--耐药突变菌存在1、结核菌复制过程中，发生一定比例的基因突变而产生耐药突变菌株。耐药结核菌的存在是一种自然现象，对各药耐药的菌株存在频度不一。药物发生率RFP10－8INH、SM、EMB10－62、对不同药物耐药的突变位点不同，因此对同时使用的三种抗结核药同时耐药的频率为10-18到10-20，实际上自然状态下几乎是不存在的。当用2种或3种药物治疗时，对其中1种药物耐药的突变菌株可被另1种（或2种）药物杀灭。（二）不适当的治疗（1）未接触过药物的结核菌引起的临床结核病例，体内结核菌的主体菌群是敏感菌。当接触单一有效药物时敏感菌被消灭，少量存在的突变耐药菌生长繁殖，最后成为主体菌群。该病例也就成为对该药的耐药病例。1.临床上有效药物单独治疗是造成耐药病例的根本原因单用异烟肼治疗时产生耐药曲线（2）不合理的联合造成实际上的单用药如采用INH、RFP、PZA方案，对耐INH病例的快速生长菌来说，早期杀菌相当于RFP单用药。在联合用药时某种或几种药物剂量不足未能达到有效杀菌浓度，而使另外一种剂量足的药物成为单用药。或胃肠道疾病影响药物的吸收，造成某些药浓度不足以杀灭细菌。（3）药物浓度不足造成的有效药物单用药（4）间断治疗造成的单用药各药物停止治疗后的抗结核菌后效应持续时间不同。在停药几天后有些药物已无后效应作用，就造成后效应时间长的药物的单用药。如反复间断用药，耐药突变菌比例不断增高，最后成为优势菌。（5）顺次选择用药造成的实际上单用药，对治疗失败病例不是更换方案，而是增加或更换一种药物，如此反复顺次选择，使病人对更多的药物产生耐药，包括MDRTB和XDRTB的发生。（6）由于药物不良反应或其他疾病影响而不能合理应用抗结核药物。2.控制规划及管理因素（1）未能制订和使用科学的方案，医生治疗随意性大，在治疗结核病过程中随意更换药物，包括滥用2线药物；（2）不合理的试验性治疗，有时仅单用INH或RFP；（3）病人缺乏知识和配合，常反复间断用药；（4）对病人没有真正实施督导管理；（5）药物质量差，或供应不充分（6）少数病人自购抗结核药物治疗，抗结核药物管理不严，不能实施正规合理治疗；（7）由于经济上的原因而中断治疗。不适当抗结核治疗的原因小结：微生物因素是造成耐药结核病的基础；治疗方案的不合理促进了耐药结核病的发生；控制规划和治疗管理中的问题是发生耐药结核病的主要原因。耐药主要是人为造成的结果，大部分耐药结核病的发生是可以预防的。结核病传染源易感者结核病患者死亡耐药、治疗失败痊愈药物敏感性复发免疫力三、全球耐多药结核病流行现状全球结核病流行情况•17-18世纪，约1/5的成人死于结核病•1850-195010亿人死于结核病•2000-2009年全球约3亿新感染结核菌，新发结核9000万，3000万结核患者死亡。2007年全球估算和报告的结核病患者数估计患者数（万）报告患者数（万）死亡数（万）活动性结核927550177新涂阳患者410260-耐多药51.12.977815广泛耐多药5-3TB/HIV140-45.6全球耐药疫情WHO估计每年新出现30～60万MDR-TB病人，可能现有100万病人。新病人：10.2%的病人至少对一种抗结核药物耐药，MDR-TB耐药率1.1%；复治病人：18.4%的病人至少对一种抗结核药物耐药，MDR-TB耐药率7.0%。世界上很多地区面临MDR-TB局部和大范围流行的可能性，且一些地区的耐药率高的惊人。估算耐多药结核病患者数2007年，全球511000.4,0004,000-9,99910,000-39,999≥100,00040,000-99,999无数据TheboundariesandnamesshownandthedesignationsusedonthismapdonotimplytheexpressionofanyopinionwhatsoeveronthepartoftheWorldHealthOrganizationconcerningthelegalstatusofanycountry,territory,cityorareaorofitsauthorities,orconcerningthedelimitationofitsfrontiersorboundaries.Dottedlinesonmapsrepresentapproximateborderlinesforwhichtheremaynotyetbefullagreement.WHO2009.Allrightsreserved估算的耐多药结核病患者分布2007年:511000非洲,14.8%欧洲,18.1%西太平洋地区,26.5%东南亚,34.0%美洲,2.0%中东地区,4.5%全球MDR-TB高负担国家2007年，在估计的51万例耐多药结核患者中，27个国家占85%。耐多药结核病例总数排名第一至第五位的国家是：印度（13.1万）、中国（11.2万）、俄罗斯联邦（4.3万）、南非（1.6万）和孟加拉国（1.5万）。印度26%南非3%俄罗斯联邦8%中国22%孟加拉国3%其他国家38%亚美尼亚、阿塞拜疆、孟加拉国、白俄罗斯、保加利亚、中国、刚果民主共和国、爱沙尼亚、埃塞俄比亚、格鲁吉亚、印度、印度尼西亚、哈萨克斯坦、吉尔吉斯斯坦、拉脱维亚、立陶宛、摩尔多瓦共和国、缅甸、尼日利亚、菲律宾、俄罗斯联邦、巴基斯坦、南非、塔吉克斯坦、乌克兰、乌兹别克斯坦、越南。2009年4月底前至少报告一例广泛耐多药结核病患者（XDR-TB）的国家TheboundariesandnamesshownandthedesignationsusedonthismapdonotimplytheexpressionofanyopinionwhatsoeveronthepartoftheWorldHealthOrganizationconcerningthelegalstatusofanycountry,territory,cityorareaorofitsauthorities,orconcerningthedelimitationofitsfrontiersorboundaries.Dottedlinesonmapsrepresentapproximateborderlinesforwhichtheremaynotyetbefullagreement.WHO2009.AllrightsreservedArgentinaCanadaGeorgiaJapanMyanmarPhilippinesRussianFederationUkraineArmeniaChinaGermanyKenyaNamibiaPolandSloveniaUnitedArabEmiratesAustraliaColombiaIndiaLatviaNepalPortugalSouthAfricaUnitedKingdomAzerbaijanCzechRepublicIran(IslamicRepublicof)LesothoNetherlandsQatarSpainUnitedStatesofAmericaBangladeshEcuadorIrelandLithuaniaNorwayRepublicofKoreaSwazilandUzbekistanBotswanaEstoniaIsraelMexicoOmanRepublicofMoldovaSwedenVietNamBrazilFranceItalyMozambiquePeruRomaniaThailand全球超过50个国家存在XDR-TB中国结核病疫情现状中国是结核病高负担国家，肺结核患者人数位居全球第二–感染情况（2000年全国流调数据）感染结核杆菌的人口基数大，全