16高血压防治LWJ2

中国高血压防治孝南区三汊镇卫生院住院内科李文军2009.11.04概念高血压——指动脉内的血液对血管壁的测压力，以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。可分为原发性和继发性。原发性高血压又称高血压病继发性高血压肾性高血压主动脉缩窄妊娠内分泌性高血压神经性疾病应激状态血容量增多滥用药物和酒精高血压的定义和分类高血压的定义是指体循环动脉收缩压和/或舒张压的持续升高。高血压的水平使根据临床和流行病学资料认为界定的。我国采用国际统一标准：SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg。高血压的定义和分类更体现高血压治疗的需要.血压的定义与分类(1999年）类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压正常血压正常高值1级高血压（轻度）亚组：临界高血压2级高血压（中度）3级高血压（重度）单纯收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压＜120＜130130～139140～159140～149160～179≥180≥140140～149＜80＜8585～8990～9990～94100～109≥110＜90＜90血压的定义与分类（2005）类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压正常高值高血压1级高血压(轻度)2级高血压(中度)3级高血压(重度)单纯收缩期高血压＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89≥9090～99100～109≥110＜90将正常血压定在120/80mmHg这个水平,并不是要求降压治疗一定要达到这个水平,指南确定的正常血压水平与降压治疗的目标目前还有一定的距离.将120～139/80～89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据的结果，血压处在此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压制定高血压界值的依据血压从115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，心血管疾病的危险性增加一倍．55岁血压正常的人，有90％的可能一生中发展为高血压．35～64岁人群，血压＜120/80mmHg,120～129/80～84mmHg和130～139/85～89mmHg者，10年后成为高血压的比例分别为22.6％，44.7％和64.3％血压120～129/80～84mmHg时，心血管疾病的危险性较血压＜110/75mmHg者增加一倍．流行病学我国成年人群高血压患病率为18.8％，估计全国有高血压患者1.6亿。每5个成人就有1人是高血压3/4高血压患者没有进行正规治疗；大多数高血压患者的血压没有达标。全球每年心血管病死亡者达1700万。其中3/4归因于吸烟、高血压、高胆固醇。高血压的主要并发症是脑卒中和心脏病中国“三高三低”现象，即患病率高，致残率高，死亡率高、知晓率低、治疗率低、控制率更低患病率高11.26%知晓率低26.6％治疗率低12.2％控制率低2.9％1991年2002年18.8%30.2%24.7%6.1%高血压发病危险因素超重和肥胖吸烟、饮酒膳食高钠盐糖尿病高脂血症超重和肥胖正常体重指数（BMI:kg/m2）为19-24，体重指数≥24为超重，≥28为肥胖腹型肥胖的标准:腰围男性≥90cm、女性≥80cm三高饮食：高脂肪、高蛋白、高热量体重指数和腰围界限值与相关疾病危险的关系*相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集；**体重过低可能预示有其它健康问题（中国肥胖工作组，中华流行病学杂志2002年23期）分类体重指数(BMI)（kg/m2）腰围(cm)男：8585-94≥95女：8080-89≥90体重过低**18.5———体重正常18.5-23.9—增加高超重24.0-27.9增加高极高肥胖≥28高极高极高膳食高钠盐我国人群食盐摄入量高于西方国家。北方人群食盐摄入量每人每天约12g-18g，南方为7g-8g每天摄入食盐量：6g吸烟吸烟是公认的心脑血管疾病发生的重要危险因素吸烟者冠心病发病的相对危险比不吸烟者增高2倍，缺血性卒中危险增高1倍血脂异常血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是冠心病和缺血性卒中的危险因素糖尿病和胰岛素抵抗糖尿病是动脉粥样硬化性疾病的明确危险因素，也是冠心病的等危症影响高血压患者预后的因素心血管危险因素靶器官损害糖尿病并存的临床情况血压水平(1-3级)男性55岁女性65岁吸烟血脂紊乱：TC5.7mmol/L,LDL-C3.3mmol/L,HDL-C1.0mmol/L早发心血管疾病家族史：一级亲属,发病年龄50岁腹型肥胖：腹围男85cm，女80cm或肥胖：BMI28kg/m³h-CRP1mg/dl左心室肥厚心电图;超声心动图：LVMI；X线动脉壁增厚颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现血清肌酐轻微升高男115-133，女107-124mol/L微白蛋白尿尿蛋白30-300mg/24h;白蛋白/肌酐比值男22，女31mg/g空腹血糖7.0mmol/L餐后血糖11.1mmol/L脑血管疾病缺血性脑卒中史；脑出血史；短暂性脑缺血发作史心血管疾病心肌梗死史；心绞痛；冠脉血运重建；充血性心力衰竭肾脏病变糖尿病肾病；肾功能损害:血清肌酐男133mol/L,女124；蛋白尿300mg/24h肾功能衰竭血肌酐浓度177mol/L周围血管疾病视网膜病变出血或渗出，乳头水肿按危险分层，量化地估计预后血压(mmHg)其它危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素Ⅱ1-2个危险因素Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存临床情况低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危血压测量的方法被测量者至少安静休息5分钟最好坐靠背椅，裸露右上臂，上臂与心脏处在同一水平在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相（第一音）和第V时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相（变音）定为舒张压诊断性评估评估包括三个方面：确定血压值及其他心血管危险因素;高血压的病因(明确有无继发性高血压);靶器官损害以及相关的临床情况。根据患者的病史、家族史、体格检查及实验室检查作诊断性评估，其目的是对于高血压病因的鉴别诊断、心血管病危险因素的评估，指导诊治措施及判断预后。重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、心律失常及心力衰竭的相关情况。血压升高的水平和时间；可能存在的继发性高血压的相关症状；与靶器官损害的相关病史或近期症状(如冠心病、脑血管疾病)；与并存临床情况相关的病史或近期症状(如糖尿病、肾脏疾病、痛风等)。病史病史生活方式和环境：如脂肪、盐和酒精的摄入，运动、吸烟，以及成人后体重的增长情况。与上述情况相关的用药史。与血压升高、卒中、糖尿病、心血管疾病、肾脏疾病以及血脂紊乱相关的家族史。体检通过详细体格检查，寻找与影响预后相关的危险因素，需包括但不限于如下各项：身高、体重、腰围，并计算体重指数。正确测量血压至少2次，每次间隔2分钟。测量双上下肢血压，以除外主动脉狭窄和外周血管病。测量立、卧位血压眼底检查。颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉搏动或杂音，以除外颈、肾动脉狭窄。注意四肢血管搏动情况。神经系统检查：注意有无病理反射。胸部检查：注意心衰、支气管痉挛的体征。腹部检查：注意腹部包块、主动脉瘤、肾脏肿大。内分泌疾患的体征(如甲状腺疾病、柯兴面容和指端肥大)神经纤维瘤性皮肤斑。下肢水肿。实验室检查临床医生关注患者的血常规（血红蛋白、红细胞压积）和尿常规.这些常规检查看似普通，但对高血压患者却非常重要.某些原发肾脏疾病的患者，血红蛋白值可能异常，如果高血压合并贫血，诊断肾性高血压的可能性较大.白细胞与Ｃ-反应蛋白相同，都是炎症反应的标志.血单核细胞数过低，反映血管内皮功能明显异常.血液生化:血钾、空腹血糖、血脂(TC,TG,LDL,HDL)、尿酸和肌酐；血红蛋白和红细胞压积；尿液分析：尿比重，尿蛋白，尿糖，尿沉渣镜检；心电图；实验室检查需要时进一步检查的项目：24小时动态血压监测，超声心动图，颈动脉和股动脉超声，餐后血糖或糖耐量试验，高敏感性C反应蛋白，微量白蛋白尿(糖尿病患者必查)，尿蛋白定量胸片。实验室检查可疑继发性高血压者，根据需要分别进行以下检查：血浆肾素活性，血、尿醛固酮，血、尿儿茶酚胺，大动脉造影，肾和肾上腺超声、CT或MRI，脑CT高血压治疗治疗原则采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小要求每天24小时内血压稳定于目标范围内,最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用两种或多种降压药联合治疗高血压的治疗目标主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、血脂异常或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。普通高血压患者＜140/90mmHg糖尿病、肾病等高危患者＜130/80mmHg老年高血压患者的SBP＜150mmHg急性脑卒中急性期，血压宜在160-180/100-110mmHg水平蛋白尿超过1g/24h＜125\75mmHg高血压的治疗策略检查患者及全面评估其总危险谱后，根据心血管危险分层决定降压治疗策略.低危患者：非药物治疗，患者教育和改善生活方式,控制其他可逆的危险因素，监测血压和危险因素数月(3－12)。无改善者可考虑药物干预（尊重患者的选择）,最好告诉病人不需要药物治疗或暂缓药物治疗的理由.中危患者：如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医生决定何时开始药物治疗.高危和很高危患者：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及其并存的危险因素和临床情况进行药物治疗.高血压的非药物治疗要求认真改变生活方式：戒烟，坚持适量体力活动，膳食适当限制钠、脂肪摄量，增加蔬菜、水果，节制饮酒，保持正常体重，超重或肥胖者减轻体重，改脾气，学放松，讲究心理卫生，它不仅是高血压治疗的重要手段，也是其他心血管病乃至糖尿病治疗的不容缺少的基础。无论是正常高值或高血压病人，无论是1级、2级、3级高血压还是单纯收缩期高血压，均需认真、持久地将上述各项落实于日常生活中。即使已接受药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒.非药物治疗的原则:非药物治疗是高血压的基础治疗,应终身进行.除高血压急症和继发性高血压外,均应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用.要与患者的日常工作和生活条件相结合,要具体化,个体化.全面干预,逐步落实.针对患者存在的各种不合理生活方式进行全方位干预.持之有恒,习惯使然.非药物治疗的具体内容合理膳食限盐：食盐应逐步减至每日6g以下。这里所指食盐的量包括烹调用盐及其他食物中所含钠折合成食盐的总量。限制饮酒：最好不饮酒。如饮，每日饮白酒少于1两。多吃新鲜蔬菜、水果：每日所食新鲜蔬菜量不少于8两—1斤，水果2-4两。增加膳食钙摄入：鲜奶、豆类、及其制品，宜多吃新鲜深绿色蔬菜、海带、木耳等；减少膳食脂肪，适量增加优质蛋白：选择鱼类、禽类、瘦肉等动物性食品，多吃豆类及其制品。注意：应结合患者膳食习惯中存在的问题有针对性地进行膳食指导，不能千篇一律；改变膳食习惯不是一朝一夕之功，应鼓励患者逐步改善，不可急于求成，应以患者能够适应为度。肥胖程度可用体重指数（BMI）衡量，BMI=体重（kg）/身高2（m2）.正常体重：18.5—23.9kg/m2BMI超重：24---27.9kg/m2肥胖：≥28kg/m2BMI〈24kg/m2减重目标：腰围：男性：〈85cm（相当于2尺6寸）女〈80cm（相当于2尺4寸）措施：1、控制和减少膳