90皮瓣移植

皮瓣皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。一、皮瓣的定义皮瓣手术是指将自体的皮瓣切取后，经过移位或移植，定植到人体的另一部位，用以修复缺损创面前言转移过程在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部分与本体（供皮瓣区）相连，此相连的部分称为蒂部，以保持血液供应，其他在面及深面均与本体分离，转移到另一创面后（受皮瓣区），暂时仍由蒂部血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，再将蒂部切断，始完成皮瓣转移的全过程，故又名带蒂皮瓣，但局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。皮瓣的转移过程由于皮瓣自身有血液供应，同时又有皮下脂肪待优点，因而它的用途也就不同于游离皮片，主要用于以下几方面修复有肌腱、骨、关节、大血管、神经干等组织裸露的新鲜创面或陈旧性创伤器官再造如鼻、唇、眼睑、阴茎、手指的再造皆以皮瓣为基础，再配合其他支持组织（如软骨、骨、筋膜等）的移植。洞穿性缺损的修复如面颊部洞穿性缺损，除制作衬里外亦常需要具有丰富血运的皮瓣覆盖。增强局部血运改善营养状态如放射性溃疡，褥疮等适应症推进皮瓣（又称滑行或滑行推进皮瓣）旋转皮瓣易位皮瓣包括Z成形术三、皮瓣的分型旋转皮瓣旋转皮瓣皮肤缺损的邻近部位设计一皮瓣，沿一定轴线旋转而复盖创面。供皮区遗留的创面，可游离附近皮下组织或作辅助切口后缝合，尽量使缝合线与皮纹平行。如因供皮区较大不能直接缝合时，可用游离皮片移植修复。皮管型皮瓣•是按形状及层次而描述的，可分属于前二大类，即按其是否包含有知名血管为轴心而定。皮管型皮瓣（皮管）局部皮瓣局部皮瓣局部皮瓣系利用皮肤组织的松动性，在一定条件下，重新安排其位置，以达到修复缺损的目的。321局部皮瓣其适应情况皮肤缺损不能直接缝合，或在颜面及关节部位，勉强缝合影响功能与外形；疤痕挛缩影响功能与外形：创面有肌腱、神经，大血管或骨面外露时；1（一）推进皮瓣（又称滑行皮瓣）：在缺损区一侧或两侧作辅助切口，将皮瓣与皮下组织分离，利用皮肤的松动性，使一侧或两侧的皮肤向缺损区推进以覆盖创面见右图(1)各种缺损及推进滑行皮瓣的设计(2)修复缝合后2在皮肤缺损的邻近部位设计一皮瓣，沿一定轴线旋转而复盖创面。供皮区遗留的创面，可游离附近皮下组织或作辅助切口后缝合（见下图）尽量使缝合线与皮纹平行。如因供皮区较大不能直接缝合时，可用游离皮片移植修复。（二）旋转皮瓣：3（三）交错皮瓣•（或称易位皮瓣，常用的有Z字形成的瓣W皮瓣等）通过皮瓣位置相互置换，达到松解张力，增加挛缩方向的长度，以改善局部的功能与外形。常用于线状、条索状及蹼状疤痕挛缩的松解。做成对偶三角形（Z形）然后互换位置即可延长挛缩方向的长度，三角形皮瓣的角度愈大，则其增长的长度也愈大但角度太大时常因两侧皮肤松动受限。交错皮瓣直接皮瓣远处皮瓣创面缺损较大，局部无足够的皮肤转移修复时，可于身体其它合适部位设计一皮瓣直接转移到缺损部位以修复创面（图1－71）使皮瓣完全愈合后，蒂部经过血运阻断试验，再将其切断修整。管兴皮瓣管形皮瓣：简称皮管，在选定的部位作二平行切口，其长宽之比，一般不超过2：1；在皮肤血运较好的部位如颈部，可略增至2．5：1或3：1。自深筋膜上分离皮瓣，再将皮瓣两缘向内翻转缝向，成为无创面外露之实心皮管。岛状皮瓣岛状皮瓣在表浅的动脉末端设计一小片皮瓣（岛状皮瓣）使动脉与皮瓣直接相连。手术时将皮瓣切下，连同相连的动脉一并剥离。将皮瓣转移至缺损部位时，仍有动脉与皮瓣相连，以保证血液的供应。此种皮瓣常应用于颜面缺损的修复与眉再造。轴型皮瓣轴型皮瓣是利用含有知名动脉（及其伴行静脉）供养范围的皮肤组织或皮肤肌肉组织。带血管蒂移植至邻近或远处，达到修复目的。（不必作小血管吻合的一种皮瓣或肌皮瓣）它不具有血供丰富，成活好，操作较易、便于推广等优点。常用的有：颞动脉轴型皮瓣、筋膜皮瓣，胸大肌肌皮瓣，胸三角皮瓣，前臂皮瓣等。心理护理术前护理患者因受现场的惊吓和丧失正常肢体功能，以及担心皮瓣手术效果等引起的心理失衡。要进行心理疏导，要面对现实，给予安慰和关怀介绍手术的方法、过程、目的、治愈病例等，以帮助患者产生信任感和安全感。健康指导术前护理对期望值过高的患者，要实事求是地说明手术的风险性、复杂性，避免术后手术效和患者的期望相差太远而失望，甚至发生医疗纠纷。健康指导术前准备：对原有创面彻底清除分泌物，将创面变为相对清洁创面，合理使用抗生素，创面细菌培养呈阴性后方可行皮瓣移植。健康指导术前准备：术前完善各种检查准备工作，如三大常规、肝肾功、电解质、凝血图、心电图、胸片等。训练患者床上使用大小便器，以适应术后卧床体位。健康指导术前准备：因烟叶中的尼古丁等物质可引起血管痉挛，导致血管危象的发生，所以患者应提前1周开始禁烟，并向患者解释禁烟的目的，以取得合作。健康指导术前准备：术前1d剃去手术区的毛发，注意勿剃伤局部皮肤，并修剪指甲、胡须、头发，术前禁食禁饮，按医嘱术前用药。术后护理体位护理术后一般取平卧位，用软枕或专用的肢体枕垫架抬高患肢30度，以利于静脉回流，减少局部组织水肿，并保持患肢制动，防止吻合口或蒂部的血管因活动而牵拉或扭曲。禁止患侧卧位，防止皮瓣受压迫性刺激。术后护理皮瓣护理术后立即采用护架烤灯照射，给予保暖，它具有消炎、解痉、促进组织再生的作用。灯距皮瓣30～50cm，持续照射7～10d，温度以患者感觉温暖为止，应严密观察皮瓣的颜色、温度、肿胀程度及毛细血管的充盈试验。术后护理皮瓣护理正常皮瓣应红润、温暖、干燥，如果皮瓣发白、干瘪，温度低于正常皮肤，提示动脉缺血，应放平或放低肢体，注意保暖，并及时报告医生，遵医嘱采取相应措施。术后护理皮瓣护理术后3d内皮瓣可出现轻微肿胀，则为反应性组织水肿，但若皮瓣区明显肿胀，出现瘀点，肤色由暗红→紫红→紫黑，多为静脉回流受阻，可抬高患肢，并检查皮瓣蒂部是否有受压牵拉、扭转，应及时调整体位使血运障碍得以缓解，观皮瓣内引流是否通畅，如果皮瓣区有皮下血肿，应及时清除血肿。术后护理皮瓣护理正常皮瓣术后早期质地柔软而有弹性，轻压后皮瓣表面皮肤，使毛细血管排空而变苍白，去除压迫后如在3s内恢复充盈，则说明皮瓣血供正常，超过时间则表明供血障碍。同时为预防大血管损伤出血，要密切观察创面伤口渗血情况，特别夜间应加强病房巡视。术后护理伤口的护理术后注意观察取皮区渗血渗液情况，注意防止敷料脱落，抬高患肢30度。以利于血液循环，注意观察肢端末梢血循环和活动情况，拆开敷料后，可予护架烤灯照射，患肢制动5d，并行功能锻炼。术后护理引流管护理为防止皮瓣下血肿形成，术中常放置引流条或负压引流管，术后妥善固定，保持通畅，保持有效的持续吸引0.03-0.04KPA，防止堵塞、扭曲、引流不畅，如果堵塞用20ML注射器向外抽吸或NS10-20ML冲管，必要时换管。观察有无渗液，引流液的量、性质。术后护理疼痛护理手术后伤口的疼痛发生在麻醉作用消失后，24h内最为剧烈，其次为术后特殊体位和局部制动，使患者感到的不适，所以要密切观察患者的疼痛情况。疼痛可使机体释放5-羟色胺等疼痛介质，有强烈收缩血管的作用，导致血管腔闭塞成血栓形成，遵医嘱给止痛药（如曲马多等），有条件可在术后留置镇痛泵。术后护理预防感染遵医嘱应用敏感抗生素，及时更换敷料，严格执行无菌操作，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食及全身支持疗法，增强患者自身免疫力。术后护理预防感染遵医嘱应用敏感抗生素，及时更换敷料，严格执行无菌操作，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食及全身支持疗法，增强患者自身免疫力。术后护理心理护理因术后采取强迫体位，给患者生活带来不便，故易引起患者情绪变化，易出现焦虑、烦躁，可引起交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌增多，使末梢血管收缩而导致血运欠佳，影响皮瓣存活。因此，要多与病人交流，早期实施心理护理干预。术后护理疼痛护理术后疼痛可使机体释放5－羟色胺，它具有强烈收缩血管作用，如不及时处理可导致血栓形成或血管闭塞，直接影响皮瓣的成活[文献]。可通过各种方法分散患者的注意力，如听音乐、看电视、聊天等，减轻疼痛。根据医嘱使用止疼药。还可给予舒适疗法。文献：张卓慧.疼痛的机理及控制[J].国外医学护理学分册.1996.15(4):168术后护理健康宣教术后如健康宣教不全面、不深入，常因患者生活习惯不良（嗜烟酒）、饮食结构不合理、睡眠姿势不当等导致血管痉挛、皮瓣扭曲受压引起循环障碍[文献],或由于家庭、工作等原因过早终止治疗。因此，对护士的要求较高，对患者要有深入的认识与理解，主动、及时的发现和解决问题。赵清丽,史改香.不遵医行为致皮瓣移植术失败的原因分析及应对措施[J].实用骨科杂志,2003,9(1):95-96术后护理预防压疮术后由于长时间卧床，体位固定，骶尾部长期受压，术后应积极采取各种预防措施水胶体、啫喱垫等缓冲压力。皮瓣颜色皮瓣血运的观察观察时注意既要与供皮区周围肤色相比，又要与受皮区肤色相比。如皮瓣颜色变浅或苍白则为动脉供血不足，有栓塞或痉挛；如皮瓣大片或整片变深、黑紫则为静脉回流受阻。皮肤温度皮瓣血运的观察皮温：要与邻近组织和健侧相对应部位皮肤温度相比，皮温在33~35℃或较健侧温差在0.5~2.0℃左右，皮温低提示血液循环障碍；皮温过高且局部有刺痛或疼痛加剧，提示可能感染，应引起注意。肿胀程度皮瓣血运的观察术后均有轻度肿胀，3~4d后静脉逐渐沟通，皮瓣静脉回流即可迅速改善而消肿。如动脉供血不足时皮纹增多，干瘪；静脉回流受阻时皮纹消失，张力增大，表面光亮，有水泡或皮纹出血；动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生变化。肿胀程度：Ⅰ度肿胀：皮纹变浅Ⅱ度肿胀：皮纹消失Ⅲ度肿胀：出现水泡毛细血管反应皮瓣血运的观察正常用食指或棉签均衡按压皮瓣，其颜色变白，压迫解除后1~2s内转为红润。如毛细血管充盈缓慢或消失，提示血液循环受阻，应立即处理。血管危象皮瓣血运的观察如皮瓣由红润变苍白或浅灰色，皮温下降、张力低、毛细血管反应慢或消失，用针头反复针刺皮瓣不见血液流出，说明存在动脉危象；皮瓣色泽由红润变紫红、暗红或花紫，皮温下降，皮肤张力明显增高，出现水泡，毛细血管反应变快甚至消失，针刺皮瓣由暗红色血液流出或皮瓣边缘出血活跃，说明存在静脉危象。