二级中医专科医院评审专家手册

二级中医专科医院（不含中医骨伤医院）通用评审专家手册（2013年版）‘国家中医药管理局医政司2013年1月目录二级中医专科医院（不含中医骨伤医院，下同）评审专家组工作职责和要求…………………………………………………………………………1评审专家组组成及任务分工……………………………………2评审专家组预备会………………………………………………3评审工作预备会…………………………………………………4评审专家组工作会………………………………………………6评审工作反馈会…………………………………………………7评审工作日程安排………………………………………………8二级中医专科医院评审工作报告提纲………………………10二级中医专科医院评审分数汇总表（中医药服务功能）……11二级中医专科医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）…14二级中医专科医院评审分数汇总表（综合服务功能）………15二级中医专科医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）…22二级中医专科医院评审核心指标检查记录表………………23二级中医专科医院评审检查记录表……………………………28第一部分中医药服务功能…………………………………28第二部分综合服务功能…………………………………111临床类别医师考核试题………………………………………1501二级中医专科医院（不含中医骨伤医院）评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员并答疑。（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。（二）按照二级中医专科医院通用评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。三、评审专家组要求（一）熟悉《二级中医专科医院通用评审专家手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。（五）着正装，佩带相应证件。准备手提电脑。（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。（八）使用统一格式和内容的《二级中医专科医院通用评审专家手册》。2评审专家组组成及任务分工专业组人数任务分工管理2-3“中医药服务功能”部分的第一章（发挥中医药优势的措施）、第二章（队伍建设）、第七章（文化建设）和第八章（“治未病”服务）；“综合服务功能”部分的第一章（基本要求和医院服务）、第二章（患者安全）、第六章（医院管理）医疗2-3“中医药服务功能”部分的第三章（临床科室建设）、第四章（重点专科建设）；“综合服务功能”部分的第三章的“一（医疗质量管理组织与制度）、二（医疗技术管理）”和第三章的“五（病历（案）质量管理）”药事2“中医药服务功能”部分的第五章（中药药事管理）和“综合服务功能”部分的第四章（药事管理）护理2“中医药服务功能”部分的第六章（中医护理）和“综合服务功能”部分的第五章（护理质量管理）其他专业检验1“综合服务功能”部分的第三章的“三（一）（医疗检验质量管理）”影像1“综合服务功能”部分的第三章的“三（二）（医学影像质量管理）”医院感染1“综合服务功能”部分的第三章的“四（一）（感染性疾病管理）、（二）（医院感染管理）”合计11-133评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。二、场所医院协助安排合适的地方。三、医院方面参与者无。四、评审组方面评审组全体成员。五、时间各评审专家组成员报到后。六、内容（一）由评审专家组组长对评审专家组成员进行培训，学习《二级中医专科医院通用评审专家手册》，熟悉评审指标和评审方法。（二）进行评审工作的任务分解，根据承担的任务分发评审的相关记录表。（三）评审专家组成员明确各自的任务，熟悉承担任务的指标和检查方法，了解相关记录表填写的要求。4评审工作预备会一、目的介绍评审组成员和医院领导人，并对评审方式、方法和主要内容作阐述。二、场所医院自行安排院内合适的地方。三、医院方面参与者（一）医院领导。（二）负责协调检查日程的医院工作人员。（三）医院指派的其他人员。四、评审组方面评审组全体成员。五、内容（一）介绍评审组全体成员。（二）介绍医院领导组成员。（三）评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。（四）说明评审的标准及相关问题，介绍评审方式、方法，需要院方提供的文件、资料。（五）确定评审日程。了解被评审医院的准备情况，评审需要查阅的文件、资料是否准备好。（六）确定食宿、乘车等有关安排，在保证评审工作正常进行的基础上，尽量节省时间、开支。5（七）确定离开当地的时间。六、相关的准备（一）准备会议室。（二）通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。（三）与会人员人手一份评审日程安排。（四）确定陪同的领导和相关人员。（五）安排用餐。（六）将评审日程安排通知相关人员。（七）评审组成员佩戴身份牌。6评审专家组工作会一、目的评审专家沟通、汇总评审工作情况。二、场所医院协助安排合适的地方。三、参加人员评审组全体成员。四、时间通常安排在检查结束后。五、内容（一）各小组根据评审标准及细则，填写完善检查记录表及打分汇总表等。（二）汇总评审情况，归纳发现的亮点与问题。（三）讨论评审报告框架和主要内容。7评审工作反馈会一、目的由评审专家组按照专家分组向医院反馈评审工作总体情况，提出持续改进的意见和建议。二、场所医院自行安排院内合适的地方。三、医院方面参与者医院院领导、职能部门负责人、科主任或全院职工。四、评审组方面评审组全体成员。五、会议内容（一）专家组反馈医院评审的总体情况，包括亮点与存在的问题，改进意见及建议。不反馈评审建议结论、评审分数及核心指标检查结果。（二）医院院长发表意见。8评审工作日程安排第一天一、上午（在会议室召开汇报会）（准备好记录本，由组长指定一名评审专家组成员负责记录）（一）8：30分评审汇报会准时开始。（二）由评审专家组组长宣布：XX中医XX医院评审工作开始，介绍参加这次评审专家组成员。（三）由评审组专家组组长介绍此次评审专家组工作基本要求。宣布评审工作纪律：基本要求：为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性和有效性，医院要实事求是，不得弄虚作假。一经发现，将通报批评。工作纪律：由于时间短，人员少，工作量大，因此不要安排与检查评估无关的活动，以保证有足够的评审时间。每家医院评审时间为2天，不得提前结束评审。中午尽量安排自助餐或工作餐，不安排桌餐。（四）由被评审医院领导介绍评审情况报告（15分钟）。（五）8:45-12:00实地评审开始，评审专家组分组进行实地评审。二、下午（六）13:30-18:00评审专家组分组继续进行实地评审。9第二天一、上午8：30-12:00评审专家组分组继续进行实地评审。二、下午（一）13:30-16:00评审专家组分组继续进行实地评审。（二）16:00-17:30召开评审专家组会议，汇总分析实地评审情况。（三）17:30-18:30召开评审工作反馈会议。10二级中医专科医院评审工作报告提纲一、评审工作基本情况包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。二、工作成效主要是在评审中发现的典型和亮点。三、存在的主要问题主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。四、意见和建议五、其他评审建议结论、评审分数、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字。11二级中医专科医院评审分数汇总表（中医药服务功能）省（自治区、直辖市）医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、发挥中医药特色优势的措施（50分）1.14★1.3.261.2.121.3.351.2.231.4.141.2.331.4.241.2.441.4.371.3.131.4.45小计二、队伍建设（105分）★2.1.1102.2.142.1.252.2.242.1.362.2.342.1.462.2.442.1.572.3.162.1.632.3.232.1.772.3.352.1.862.3.442.1.952.3.562.1.1052.3.65小计三、临床科室建设（190分）3.1.183.5.15★3.1.2103.5.253.1.333.5.353.2.163.5.453.2.243.5.553.2.353.6.143.2.453.6.243.2.553.6.343.2.643.79★3.3.183.8103.3.273.9.1103.3.37★3.9.263.3.463.9.343.4.143.10.133.4.28★3.10.21112指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分3.4.343.10.36小计四、重点专科建设(125分)4.1.15★4.3.1124.1.254.3.2104.1.35★4.3.3104.1.444.3.484.1.554.4.154.1.654.4.254.1.744.4.354.2.154.5.154.2.254.5.254.2.354.5.334.2.464.5.43小计五、中药药事管理(80分)5.125.3.555.2.135.435.2.235.5.155.2.355.5.235.2.435.5.335.2.535.5.425.2.625.5.545.2.755.635.2.825.7.12★5.3.155.7.225.3.245.7.335.3.335.7.435.3.42小计六、中医护理(60分)6.1.136.2.166.1.226.2.276.1.336.2.346.1.446.3.16★6.1.546.3.296.1.636.3.366.1.7313指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分小计七、文化建设（50分）7.1.137.3.237.1.237.3.327.2.137.3.437.2.237.4.137.2.33★7.4.2187.3.16小计八、“治未病”服务（40分）8.1.128.3.138.1.238.3.248.2.148.3.338.2.258.4.158.2.348.4.238.2.44小计组长签字：组员签字:检查时间：年月日14二级中医专科医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）省（自治区、直辖市）医院章数内容应得分实得分第一章发挥中医药特色优势的措施50分第二章队伍建设105分第三章临床科室建设190分第四章重点专科建设125分第五章中药药事管理80分第六章中医护理60分第七章文化建设50分第八章“治未病”服务40分合计700分组长签字：组员签字:检查时间：年月日15二级中医专科医院评审分数汇总表（综合服务功能）第一章基本要求和医院服务分数汇总表（40分）省（自治区、直辖市）医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、医院设置、功能和任务（7分）1.1.1.12★1.1.231.1.1.22小计二、医院服务（17分）1.2.1.121.2.2.311.2.1.221.2.3.111.2.1.321.2.3.211.2.1.421.2.3.311.2.1.511.2.41.51.2.2.111.2.50.51.2.2.21小计三、应急管理（9分）1.3.121.3.3.311.3.2.111.3.411.3.2.211.3.5.11.51.3.3.10.51.3.5.20.51.3.3.20.5小计四、临床医学教育及科研（7分）1.4.121.4.311.4.221.4.42小计第一章应得分40分实际得分组长签字：组员签字:检查时间：年月日16第二章患者安全分数汇总表（30分）省（自治区、直辖市）医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分2.1.142.2.23★2.1.242.2.332.1.342.3.132.1.422.3.2