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受理编号：《药品经营许可证》换证申请审查表药店名称（盖章）准格尔旗魏家峁乐康药店经营地址准格尔旗龙口镇魏家峁村负责人刘霞移动电话15847718316填表说明1.申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。2.内容填写应准确、完整，不得涂改。3.此表以及其他需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，标明目录，页码并按顺序装订成册，报鄂尔多斯市食品药品监督管理局一份。4.法人企业及其非法人分支机构应分别填写此表，非法人分支机构的申请表应加盖法人企业公章。5.有选项的，请在□打“√”。6、企业申请换证材料封面、封底均采用深蓝色卡纸。企业名称准格尔旗魏家峁乐康药店法定代表人刘霞经营地址准格尔旗龙口镇魏家峁村负责人刘霞仓库地址无质量负责人刘霞经营方式零售营业场所面积(㎡)52㎡仓库设置√□无□有()许可证号蒙DB7700705GSP认证证书编号C-NM-13—10—B—094联系人刘霞联系电话15847718316经营范围经营类别√□中药饮片√□中成药√□化学药制剂√□抗生素√□生物制品√□生化药品企业人员情况总人数岗位或职务姓名性别学历执业资格或职称身份证号码法定代表人刘霞女中专执业药师152723197704024246企业负责人刘霞女中专执业药师152723197704024246质量负责人刘霞女中专执业药师152723197704024246其他药学专业技术人员田建军男大专执业医师152723197707073318营业员企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位：准发证机关审查意见经办人审查意见年月日部门负责人审核意见年月日分管局长审批意见年月日会议审查意见年月日核定许可登记事项内容企业名称注册地址仓库地址法定代表人质量负责人企业负责人经营方式分文无言零零售售经营范围□中药材，□中药饮片，□中成药，□抗生素制剂，□化学药制剂，□生化药品，□生物制品，许可证编号许可证流水号许可证有效期自年月日至年月日格尔旗魏家峁乐康药店姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注刘霞负责人中专中西医是执业药师刘霞验收员中专中西医是执业药师质量负责人企业药品验收养护人员情况表填报单位：准格尔旗魏家峁乐康药店姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注田建军养护员本科中医否执业医师刘霞验收员中专中西医是执业药师注：1、填写此页表格时，请将执业药师注册证书或专业技术职称书复印件附后。2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。药学技术人员登记表姓名刘霞性别女民族汉学历中专出生年月1977年4月2日籍贯内蒙古准格尔旗技术职称执业药师专业中西医是否执业药师是执业类别西医证书编号0193105首次注册时间2013.08.23学习简历1985年—1990年在准格尔旗魏家峁小学读书1990-1994年在准格尔旗六中读书1994年-1998年在伊盟卫生学校读书工作简历2008年开始至今在准格尔旗魏家峁乐康药店工作培训简历2008年7月参加准格尔旗药品监督管理局开办关于药品从业人员法律法规培训班2008年-2012年参加鄂尔多斯市食品药品监督管理局关于药品零售企业培训班2013年1月参加准格尔旗食品药品监督管理局2013换发《药品经营许可证》培训会2014年4月参加鄂尔多斯市食品药品监督管理局关于药品零售企业培训班备注企业负责人自我保证声明本人作为准格尔旗魏家峁乐康药店的企业负责人，无《药品管理法》第七十六条、八十三条规定的情形，未提供虚假的证明、文件资料，未采取其他欺骗手段申请《药品经营企业许可证》。将严格按中华人民共和国《药品管理法》、《药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料、样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营企业许可证》的责任及所引起的一切后果。特此承诺企业负责人签名：年月日质量负责人（质量管理员）自我保证声明本人作为准格尔旗魏家峁乐康药店的质量负责人（质量管理员），无《药品管理法》第七十六条、八十三条规定的情形，未提供虚假的证明、文件资料，未采取其他欺骗手段申请《药品经营企业许可证》。将严格按中华人民共和国《药品管理法》、《药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。保证能够在职在岗，履行自已的岗位职责，不在其它单位兼职。如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料、样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营企业许可证》的责任及所引起的一切后果。特此承诺质量负责人签名：年月日关于换发《药品经营许可证》的申请市、旗食品药品监督管理局：准格尔旗魏家峁乐康药店《药品经营许可证》即将期满，需要继续经营，许可证发证时间是2013年04月27号，有效期2018年04月26号，现按照有关规定提交换证材料，申请换发《药品经营许可证》。具体情况如下：一、地址：准格尔旗龙口镇魏家峁。二、条件：房屋一间，经营面积52平米。三、组成人员：刘霞：执业药师，药店企业负责人，质量负责人，验收员，营业员。田建军：中医本科、养护员。四、拟申请经营范围化学药制剂、抗生素、生物制品、生化药品等。新开办药店要坚持“合法经营、顾客至上”的经验理念，严格遵守国家有关法律、法规，严格执行药品分类管理制度，力求以诚实守信的经验理念和争创一流的服务态度赢得广大群众的信赖，从不断开拓更大更广的市场。请予批准申请人：刘霞2015年07月29日换发《药品经营许可证》申报目录1、企业换证申请2、《药品经营许可证》换证申请审批表3、《药品经营许可证》正副本原件及加盖企业公章的复印件4、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件并加盖企业公章5、加盖企业公章的营业执照复印件6、旗区局现场验收记录、结论报告及无违规经营报告(红头文件)7、企业负责人员和质量管理人员情况表、企业验收和养护人员情况表、企业药学技术人员情况表8、企业从业人员花名册及法定代表人或企业负责人、质量负责人、从业人员的身份证、学历证明、执业资格或职称证明原、复印件及个人简历、培训证、健康证(复印件需加盖公章，并注明与原件相符)9、员工聘用合同复印件10、企业营业场所平面示意图11、企业营业场所地理位置图12、企业组织机构框图、质量管理机构设置职能框图13、经营场所房屋租赁合同复印件、房屋产权证明（购房合同）14、企业营业场所设施设备目录15、（法定代表人）企业负责人自我保证声明16、质量负责人（质量管理员）自我保证声明17、换发《药品经营许可证》自查报告18、法人企业所属非法人分支机构情况表（仅限法人企业提供）19、企业关于申报材料真实性自我保证声明20、承诺书注：以上材料需用A4纸打印成册，封面统一使用深蓝色纸张，药店名称与工商名称核准一致。企业从业人员花名册序号姓名性别年龄职务学历职称备注1刘霞女36企业负责人、验收员、执管员中专执业药师2田建军男36采购员、养护员本科执业医师345678910111213141516171819设施设备目录名称数量单位备注货架14个柜台8个电脑2台电脑桌2个指纹机1个饮水机1台阴凉区1个准旗魏家峁乐康药店2015年7月29日准格尔旗魏家峁乐康药店换证自查报告鄂尔多斯市食品药品监督管理局：准格尔旗乐康药店于2008年4月正式运营，为个体零售药店，营业面积为52m2，地址位于准格尔旗龙口镇魏家峁村。注册资金5万元，经营范围为中成药、生物制品、化学药制剂、抗生素、生化药品。现有员工2人，分别从事药品质量管理、购进、验收、养护、营业员等工作。我药店从成立开始，就严格按照《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》的要求，经过努力，各项工作已基本达到换证要求，现将我药店换发药品经营许可证自查报告呈上，请审核指导：、一、管理职责为保证药品经营质量，我药店成立了由刘霞为质量管理员的质量管理机构，并制定了完整的质量管理制度。具体管理职责如下：1、刘霞：质量管理员药店负责人兼验收员、营业员，负责贯彻执行有关药品的法律法规，负责起草、审核药店的质量管理制度。具体负责对本店的药品验收工作。2、田建军：采购员、养护员、营业员，批准药店的质量管理制度和负责本店药品采购、养护工作。二、人员与培训本店职工2名。本店制订了年度培训计划，并根据计划于2015年4月进行了《药品管理法》和换证知识的培训，使员工对换证工作有了更进一步的认识，质量意识有了明显提高。根据《药品管理法》的要求和换证要求，我店职工还按时参加了旗市药品监督管理局举办的培训全部合格，现所有的人员都符合上岗要求。本店按规定进行了健康检查，其中验收养护人员增加了辨色力、嗅觉的体检，所有人员全部检查合格，并建立了健康档案。三、设施与设备1、我药店营业面积52m2，店内环境整洁、优美、地面平整光滑，墙壁、顶棚均刮腻、粉刷，配备了与经营规模相适应的药品柜台、货架、拆零药品专柜、中药饮片柜、并有避光、防潮、防鼠等设施设备，所有设备一律新购进，并建立了管理档案。四、药品进货管理我药店把质量放在选择药品和供货企业的首位，严格审核供货企业资证的合法性、有效性，与供货单位签订了有明确质量责任的质量保证协议，对首营企业建立首营企业档案，并对首营企业进行了认真的审核。药品购进记录真实完整，做到票、帐、货相符，票、记录保存完整。五、检查验收本药店采取按需进货，勤进勤出，来货后，验收人员验收合格后，凭验收人员签字的验收凭证、直接上柜销售，对验收不符合规定的药品通知质量管理员，经质量管理员复核确定，验收记录保存完整。我店从开业到现在，所购进的药品，经验收，无不合格药品。六、药品的陈列与养护对验收合格的药品，我店按药品与非药品、处方药与非处方药、外用药与内服药，易味药与一般药分开的原则进行了分类管理，对陈列的药品每月进行一次质量检查，并做好记录。我店在开业至今，在质量检查中未发现有不合格药品。七、销售与服务销售药品执行“先进先出”“近期先出”和按批号销售的原则。药店配有处方审核员，负责指导顾客合理用药。坚持问病售药和积极答复顾客的咨询，为顾客营造一个良好的购药环境。我店严格遵守国家法规政策，抗生素必须凭处方销售。本店设有拆零药品专柜，对拆零药品进行登记，并保存拆零药品的说明书，原包装，直到药品销完，拆零药品配有拆零药袋，药勺等工具，以保证拆零药品质量。为了加强服务，我店明示服务公约，监督电话，意见薄，营业员上岗时，站立服务，态度热情、大方、庄重、使用文明用语，耐心周到为顾客服务。八、自查情况我药店依照“药品零售企业换发药品经营许可证现场检查评定标准”逐条逐项进行自查、整改。经过自查自认为已符合换证要求，以上是我药店的自查报告，现我药店正式提出换证申请，望上级部门审核。特此报告准格尔旗魏家峁乐康药店2015年7月29日承诺书鄂尔多斯食品药品监督管理局：准格尔旗魏家峁乐康药店负责人刘霞因《药品经营许可证》既将届满，现提出换证申请，并作出如下承诺：，本药店企业负责人（法定代表人）已取得执业药师资格，否则将自动放弃本药店的药品经营活动，药品经营许可证由市食品药品监督管理局收回。特此承诺企业负责人：刘霞（签名盖章）2015年7月29日保证声明我药店所申报《药品经营许可证》的所有材料真实有效，如有不实之处，我店愿负担相应的法律责任，并承担由此发生的一切后果。准旗魏家峁乐康药店2015年7月29日企业负责人自我保证声明本人作为准格尔旗魏家峁乐康药店的企业负责人，无《药品管理法》第七十六条、八十三条规定的情形，未提供虚假的证明文件资料，未采取其他欺骗手段申请《药品经营企业许可证》。将严格按中华人民共和国《药品管理法》、《药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料、样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营企业许可证》的责任及所引起的一切后果。特此承诺企业负责人签名：年月日附件8法人企业所属非法人分之机构情况表填报单位：准格尔旗魏家峁乐康药店序号单位名称注册地址经营方式企业负责人备注无此项填报日期：年月日药品零售企业《药品经营许可证》换证有无违法违规经营证明企业名称准格尔旗魏家峁乐康药店许可证号码蒙DB7700705有无因违法违规经营被药品监