电风暴：定义、分类和处理要点

电风暴：定义、分类和处理要点国家心血管病中心阜外医院急重症中心梁岩主任医师2016-06-03定义2014EHRA/HRS/APHRS《室性心律失常专家共识》：»电风暴也称室速/室颤风暴，代表一种真正需要多种有效方法（multi-disciplinaryapproach）进行处理的医疗急症（medicalemergency）»通常定义为24小时内发生3次或以上的室速或室颤，每次持续≥30s，间隔≥5min，多伴有血流动力学异常，需要紧急处理电风暴与交感风暴»电风暴并不等于交感风暴»只有当患者具有交感神经张力增高的表现，如心率加快，血压升高，精神紧张，应激等情况，随之出现的电风暴，才可以称为“交感风暴”»否则应按照发作的种类，称为“室速风暴”、“室颤风暴”、“ICD风暴”等»国外指南采用的名称：（无交感风暴名词出现）»室速风暴ventriculartachycardiastorm(VTstorm)——2006ACC/AHA/ESC《室性心律失常诊治和心脏性猝死预防指南》»室速/室颤风暴ventriculartachycardia/ventricularfibrillationstorm(VT/VFstorm)——2014EHRA/HRS/APHRS《室性心律失常专家共识》»电风暴electricalstorm——2015ESC《室性心律失常诊治和心脏性猝死预防指南》3分类（病因）一、器质性心脏病是电风暴的最常见病因1.1　心脏解剖结构异常性心脏病　①急性冠状动脉综合征（发生率最高）②各种心肌病③多种原因引起的左心室肥大伴心功能不全④瓣膜性心脏病⑤先天性心脏病⑥急性心肌/心包炎、急性感染性心内膜炎等分类（病因）一、器质性心脏病1.2　心脏解剖结构正常性心脏病主要指原（特）发性离子通道病等遗传性心律失常：①原发性长QT综合征②原发性短QT综合征③Brugada综合征④儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速⑤特发性室性心动过速⑥家族性阵发性心室颤动⑦家族性猝死综合征等分类（病因）一、器质性心脏病1.3　ICD电风暴　»植入ICD后的患者，在24h内出现≥3次非连续性的室速/室颤(间隔≥5min)，需ICD抗心动过速起搏(ATP)治疗、低能量或高能量电击，或植入装置监测到持续30s以上的室性心律失常但未行干预二、非器质性心脏病2.1.　严重的非心源性系统性疾病，包括：ü急性出血性脑血管病ü急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫症ü急性重症胰腺炎ü心脏型过敏性紫癜ü嗜铬细胞瘤危象ü急性肝肾功能衰竭等分类（病因）二、非器质性心脏病2.2　精神心理障碍性疾病　　在极度愤怒、恐惧、悲痛、绝望等状态时，由于儿茶酚胺过度分泌增加，冠状动脉痉挛或阻塞、自主神经功能严重失衡等可诱发电风暴2.3　电解质紊乱、重度酸中毒、酗酒、甲状腺功能减退、肝移植术后等电风暴发生率»植入ICD的患者可获得详细的电风暴发生率»MADIT-Ⅱ研究显示在一级预防患者中，植入ICD后平均随访20.6月，电风暴发生率为4%»AVID研究显示，心原性猝死二级预防植入ICD患者，平均随访31个月，电风暴发生率为19.6%»多项观察期为1~3年的二级预防研究(仅限ICD置人患者)，所报道的电风暴发生率为10％～28％»未植入ICD的患者，电风暴发生捕捉困难，发生率无确切报道»Sesselbergetal.Ventriculararrhythmiastormsinpostinfarctionpatientswithimplantabledefibrillatorsforprimarypreventionindications:aMADIT-IIsubstudy.HeartRhythm,2007»ExnerDV,etal,Electricalstormpresagesnonsuddendeath:theantiarrhythmicsversusimplantabledefibrillators(AVID)trial,Circulation,2001»Carstenetal.ElectricalStorminPatientswithanImplantedDefibrillator:AMatterofDefinition,AnnNoninvasiveElectrocardiol.2007常见诱因»Isrealetal.总结了多个关于电风暴诱因的研究：心肌缺血约占14%心力衰竭占9%~19%电解质紊乱占4%~10%其他的因素还包括：药物应用不当（心脏科或非心脏科）；心肌损害；低氧血症；慢性肾功能不全；起搏器或CRT不适当起搏；ICD治疗等»Israeletal.Electricalstorminpatientswithanimplanteddefibrillator:amatterofdefinition.AnnNoninvasiveElectrocardiol,2007机制1.交感神经过度激活大量儿茶酚胺释放，改变了细胞膜离子通道的构型，使大量钠、钙离子内流，钾离子外流，引起各种心律失常，特别是恶性室性心律失常由于恶性室性心律失常反复发作，以及频繁的电击治疗，进一步加重了脑缺血，导致中枢性交感兴奋，使电风暴反复持久，不易平息2.β受体的反应性增高β受体介导的儿茶酚胺效应在心衰和心肌梗死的发展过程中起着不可忽视的作用，可导致恶性室性心律失常β受体激活，使心肌复极离散度增加，触发室性心律失常机制3.希浦系统传导异常　起源于希浦系的异位激动不仅能触发和驱动室速/室颤，而且由于可能出现的逆向传导会导致正向传导阻滞，促使室速/室颤反复发作，不易终止。房室阻滞伴束支阻滞、H波分裂、HV间期170ms等均为发生心室电风暴的电生理基质4.心脏交感神经的分布异常心肌梗死后心脏交感神经再分配发生很大变化，导致心脏的时空异质性增大，易于室速、室颤的发生5.其他　非器质性心脏病中，血钾、血镁过低或过高，重度酸中毒，可使心肌细胞电紊乱而诱发室速室颤而致电风暴；创伤、不适当运动、恐惧、焦虑等心理异常也可引起电风暴；药物如洋地黄、抗心律失常药物等对心肌有毒性，可致恶性心律失常而诱发电风暴临床特点»急性起病，可出现反复发作的晕厥或意识丧失，病情恶化甚至猝死»顽固的反复发作的室速/室颤，很少自发终止，需要及时电复律/电除颤以及药物干预治疗»抗心律失常药物效果常欠佳，需联合用药或联合非药物治疗手段进行干预»可有呼吸、心率加速，血压升高等表现，若合并严重器质性心脏病，可加重心衰或缺血症状»发病前可有预警心电图表现临床特点»一篇Meta分析收集了13项关于电风暴的研究，入选患者5912例，其中857例发生电风暴»电风暴发作组与对照组比较，死亡风险比RR为3.15(95%CI2.22-4.48)»电风暴增加全因死亡、心脏移植、急性心衰住院的联合终点发生率(RR3.39;95%CI2.31–4.97)»二级预防性ICD植入、低射血分数、触发型单形室速、I类抗心律失常药物使用与电风暴发作相关GuerraF,etc.Europace(2014)16,347–35313临床特点»预警性心电图表现　①窦性心率加快，往往出现在心室电风暴来临之前，提示交感激活；②心电图QT明显延长或缩短；③T波电交替或T波损伤性改变，如T波异常高尖、宽大畸形、Niagara样T波等；④ST段抬高呈巨R型或墓碑型；⑤异常J波(增高、增宽)，尤其是缺血性J波或特发性J波，J波呈慢频率依赖性；⑥U波异常增高或倒置加深；⑦联律间期不等、多源、多形性室性期前收缩或出现极短联律间期(~300ms)的室性期前收缩；⑧室性期前收缩后伴发一过性缺血型ST—T段压低或抬高，可误诊为变异型心绞痛；⑨原发性（遗传性）疾病的表现更加明显，如Burgada波、Epsilon波或Osborn（J）波更显著等处理»发作时的急救处理»稳定期治疗»非药物治疗处理要点2014EHRA/HRS/APHRS《室性心律失常专家共识》室速/室颤风暴的处理»重症监护病房»心脏装置重新程控（ICD）»纠正潜在问题（缺血、电解质紊乱、致心律失常药）(2015IC)»Beta受体阻滞剂、胺碘酮等抗心律失常治疗（2015IIaC）»镇静、插管、或麻醉（2015IIbC）»机械性血流动力学支持（IABP）»神经轴调节治疗（胸椎硬膜外麻醉，心脏交感神经去除术）»导管消融术（2015I~IIb）»左室辅助装置或心脏移植（2015IIaC）处理要点急救处理的主要目的是减少室性心律失常的发生并争取最大的存活机会：1、风暴发生时尽快电除颤/电复律»是恢复血流动力学稳定的首要措施，尤其对室颤、多形性室速患者更为重要»过度频繁易导致心肌损伤，心肌细胞凋亡，导致进行性心功能衰竭，加重心律失常的发生»治疗心室电风暴过程中，不能完全依赖电复律，必须将电复律与药物治疗相结合；心律转复后，必须进行合理心肺脑复苏，保障重要脏器血供处理要点2、风暴发生后的处理»应评估患者室速发生时血流动力学的耐受能力»收入重症监护病房，并考虑镇静、插管、和机械血流动力学支持»室速/室颤风暴的触发因素不易被发现，但仍应筛查并纠正可逆的诱因，如电解质紊乱、缺血、急性心衰、致心律失常药物»对于ICD电风暴，应重新设定程控指标以减少不恰当的放电，预防对可自行转复的室颤进行除颤，风暴发生时可使用ATP治疗处理要点3、及时应用有效的抗心律失常药物Beta受体阻滞剂»多形性室速风暴患者，静脉运用Beta受体阻滞剂是最有效的药物治疗»可改善电风暴患者的短期预后1»可以与胺碘酮合用以提高电风暴患者心脏节律的稳定性1»已使用口服Beta受体阻滞剂治疗的患者，静脉运用Beta受体阻滞剂或可以进一步减少电风暴事件的发生2»1Nademaneeetal,Treatingelectricalstorm:sympatheticblockadeversusadvancedcardiaclifesupport-guidedtherapy,Circulation,2000»2Denekeetal,Catheterablationofelectricalstorm,ExpertRevCardiovascTher,2011处理要点3、及时应用有效的抗心律失常药物胺碘酮»另一重要的治疗药物，必要时与Beta受体阻滞剂合用»在急性心肌缺血的情况下，静脉内胺碘酮可能比其他抗心律失常药物有效1»Wolfeetal,Polymorphousventriculartachycardiaassociatedwithacutemyocardialinfarction.Circulation1991处理要点3、及时应用有效的抗心律失常药物利多卡因»静脉运用对终止血流动力学稳定的室速相对无效1»预防性使用与更高的死亡率相关1»仅作为短期治疗的第三选择»1.Guidelines2000forcardiopulmonaryresuscitationandemergencycardiovascularcare.Part6:advancedcardiovascularlifesupport:Section5:pharmacologyi:agentsforarrhythmias.TheAmericanHeartAssociationincollaborationwiththeInternationalLiaisonCommitteeonResuscitation.Circulation2000处理要点3、及时应用有效的抗心律失常药物»Brugada综合征患者，奎尼丁或异丙肾上腺素也许可以终止电风暴»对于QT间期延长的尖端扭转型室速，静脉输入硫酸镁减少发作或输入异丙肾上腺素提高基础心率是有效的»对于QT间期缩短的室速，奎尼丁有效；而短联律间期室速，维拉帕米有效»MauryPetal,ElectricalstorminBrugadasyndromesuccessfullytreatedusingisoprenaline.Europace2004»MokNSetal,Successfuluseofquinidineintreatmen