心内科诊疗常规

1心内科诊疗常规2第一节心力衰竭心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，是由于各种原因导致心脏的收缩和（或）舒张功能减弱，心排血量绝对或相对的减少，不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时肺循环和（或）体循环瘀血，从而发生一系列临床症状与体征。心衰属于中医所述的“心悸”、“怔仲”、“水肿”、“喘咳”、“痰饮”等范畴。一、诊断（一）诊断依据1.症状：左心衰竭的症状以肺瘀血及心排血量降低表现为主：（1）程度不同的呼吸困难：随着病情的逐步加重，可出现劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿等各种左心衰呼吸困难的不同形式。（2）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管粘膜瘀血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点；长期慢性瘀血肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血管，一旦破裂可引起大咯血。（3）乏力、疲倦、头昏、心慌：这些都是心排血量不足，器官、组织.灌注不良及代偿性心率加快所致的症状。（4）少尿和肾功能损害症状：严重右心衰血液重分配时，首先是肾血流量减少，患者出现少尿，长期慢性肾血流量减少可出现肾功能不全的各种3症状。右心衰竭的症状以体循环瘀血的表现为主：（1）消化道症状：胃肠道和肝瘀血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等症状。（2）劳力性呼吸困难：可为继发于左心衰的呼吸困难，单纯右心衰引起的呼吸困难为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致。2、体征：左心衰体征：（1）肺部湿性啰音：随病情轻重，可从局限于肺底部直至弥漫全肺，如患者取侧卧位则下垂一侧啰音较多。（2）心脏体征：如心脏扩大、肺动脉瓣第2心音亢进、舒张期奔马律等。右心衰体征：（1）水肿：特征为首先出现于身体最低垂部位，常为对称性可压陷性。（2）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈或怒张，肝颈静脉回流征阳性。（3）肝大：肝瘀血性增大，慢性持续性心衰可致心源性肝硬化。（4）心脏体征：可出现因右室显著扩大而致的三尖瓣关闭不全的反流性杂音。3、辅助检查（1）X线检查：可表现为心影的扩大、心脏形状的改变、肺瘀血征、肺水肿征等。（2）超声心动图：提供心脏大小、心瓣膜结构和功能情况，并能估计心脏的收缩和舒张功能。4（3）心肺吸氧运动实验：在运动状态下测定患者对运动的耐受量，更能说明心脏的功能状态。（4）有创性血流动力学检查：可采用漂浮导管测定心脏和肺动脉各部位的压力，计算心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP），直接反映左心功能。（二）中医征候分类：临床上心力衰竭主要分为心肾阳虚型和水泛血瘀型等。（三）西医分类：1、按发生的部位分为左心衰、右心衰和全心衰，左心衰以肺循环瘀血为特征，右心衰以体循环瘀血为主要特点；2、按起病发生的速度分为急性和慢性心衰；3、按发病的病理变化分为收缩性或舒张性心衰，收缩性心衰以心脏扩大、收缩末期容积增大和射血分数降低为特点，舒张性心衰以心肌显著肥厚而心腔大小正常、EF正常和左室舒张期充盈减少为特点；4、心功能分级：目前通用的是美国纽约心脏病学会（NYHA）提出的分级标准：I级：心脏病患者，体力活动不受限，一般活动不引起乏力、心悸、气促或心绞痛；II级：心脏病患者，体力活动轻度受限，静息时无不适，日常体力活动可致乏力、心悸、气促或心绞痛；III级：心脏病患者，体力活动明显受限，静息时无不适，但低于日常活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛；5IV级：心脏病患者，不能从事任何体力活动，休息时即有心衰症状。（四）鉴别诊断：1、支气管哮喘：左心衰所致的“心源性哮喘”应与“支气管哮喘”相鉴别，前者多见于老年人，有高血压或慢性心脏瓣膜病病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，听诊肺部有干湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者并不一定强迫坐起，咳白色粘痰，肺部以哮鸣音为主。2、心包积液、缩窄性心包炎时，由于腔静脉回流受阻同时可引起肝大，下肢浮肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，心动超声可确诊。3、肝硬化腹水伴下肢浮肿时应与慢性右心衰鉴别，除基础性心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。二、治疗（一）一般治疗：1、基本原因的治疗：治疗引起心脏病的原发疾病。2、消除诱因：常见的诱因为感染特别是呼吸道感染，应积极选用适当的抗菌药物治疗，其它使心衰加重的诱因如心律失常等也应积极纠正。3、卧床休息，减轻心脏的负担，吸氧。4、限制钠盐摄入。（二）中医治疗：1、分证论治：（1）心肾阳虚6征候：心悸，喘息，不能平卧，脘痞腹胀，形寒肢冷，大便溏薄，小便短少，舌体胖大，质淡，苔薄白，脉沉细无力或结代。治法：温阳利水。代表方剂：五苓散、真武汤等。常用药物：附片，桂枝，泽泻，云苓，车前子，白术等。（2）水泛血淤征候：心悸，喘息，痰涎上涌，颜面及肢体浮肿或伴胸腹水，面色晦暗，口唇青紫，汗出，肢冷，胸胁满闷，胁下痞块，舌有紫斑，瘀血，苔白腻，脉细促或结代。治法：行水化瘀，降逆平喘。代表方剂：自拟方。常用药物：葶苈子，车前子，泽泻，酸枣仁，泽兰，红花等。2、中成药：（1）红桂胶囊：每次4粒口服，每日三次，适于心肾阳虚型。（2）红桂心力康冲剂：每次1包口服，每日三次，适于水泛血瘀型。（三）西医治疗：1、减轻心脏负荷：（1）利尿剂的应用：通过排钠排水对缓解瘀血症状，减轻水肿有十分显著的效果，常用的有3类：①噻嗪类利尿剂：以双氢克尿噻为代表，作用于肾远曲小管，抑制钠的重吸收，为中效排钾利尿剂，常用剂量为25－100mg/日。②袢利尿剂：以速尿为代表,作用于Henle袢的升支,排钠排钾,作用强大迅速,7低血钾为这类利尿剂的主要副作用,必须注意补钾。③保钾利尿剂：代表为安体舒通，作用于肾远曲小管，干扰醛固酮的作用，使钾吸收增加，同时排钠利尿但利尿效果不强，一般常用量20mg/次，每日三次。（2）血管扩张剂：如硝普纳，硝酸甘油等。2、增加心排血量：（1）洋地黄类正性肌力药：为治疗本病的主要药物，常用①西地兰：首剂0.4～0.6mg缓慢静推，以后可每2～4小时给0.2mg，总剂量不超过1.2mg；②地高辛：常用剂量为0.125mg~0.25mg/次，每日两次口服。（2）非洋地黄类正性肌力药：①肾上腺能受体兴奋剂：如多巴胺和多巴酚丁胺。②磷酸二酯酶抑制剂：常用氨力农和米力农等。以上两种药仅限于短期内应用，以助予渡过危重期，长期使用可增加死亡率。3、肾素－血管紧张素系统相关药物的使用：（1）ACEI：早期应用可拮抗心衰患者代偿性神经－体液反应的不利影响，抑制心肌、小血管的重构，以达到维护心肌的功能，降低远期死亡率。（2）Β受体阻滞剂：可对抗心衰代偿机制中交感神经兴奋性增强这一重要组成部分，长期应用可降低死亡率、住院率，提高患者的运动耐量。4、急性左心衰的抢救：（1）患者取坐位，双腿下垂以减少静脉血液的回流。（2）高流量给氧（5升∕每分钟），同时使用酒精等消泡剂。（3）吗啡：5－10mg静脉缓慢推注可起到镇静及扩管的作用。8（4）快速利尿：速尿20－40mg静脉静注。（5）血管扩张剂：常用①硝普纳：为动静脉血管扩张剂，一般剂量为12.5mg～25ug∕min滴入，调整血压维持在100mmHg左右；②硝酸甘油：主要扩张小静脉，一般剂量从10ug∕min开始，然后每10分钟调整，维持血压同上;③酚妥拉眀：以扩张小动脉为主。（6）洋地黄类药物：常用西地兰0.4－0.6mg缓慢推注，急性心肌梗死急性期24小时内慎用。（7）氨茶碱：解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管利尿作用。（8）其它：如四肢轮流结扎，放血等。9第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。临床分为无症状型冠心病、心绞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、缺血性心肌病型冠心病、猝死型冠心病5种类型。一、诊断（一）诊断依据：1、症状：A、心绞痛：主要以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛特点为：①部位：胸骨上、中段之后，可波及心前区，约手掌大小，可放射至左肩、左臂内侧达无名指或小指，或至颈、咽、下颌部；②.性质：为压迫、发闷、紧缩感；③诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷等因素可诱发；④持续时间：常在3～5分钟内消失；⑤缓解方式：休息或含服硝酸甘油可缓解。B、心肌梗死：（1）疼痛：部位和性质与心绞痛相似，但多无明显诱因，程度较重，持续时间较长，休息和含服硝酸甘油多不缓解；（2）全身症状：有发热、心动过速等，体温多在38摄氏度左右；10（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时伴频繁恶心、呕吐、上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激、心排血量降低组织灌注不足有关；（4）心律失常：24小时内最多见，室性心律失常最多见；（5）低血压和休克：主要为心源性，为心肌广泛坏死、心输出量急剧下降所致；（6）心力衰竭：主要是急性左心衰。2、体征：A、心绞痛：可见心率增快，血压增高，皮肤湿冷、出汗，第三心音、第四心音奔马律等。B、急性心梗：（1）心脏体征：心率增快或减慢，心尖区第一心音减弱，出现第三心音或第四心音奔马率，各种心律失常，心尖区收缩期杂音，收缩中晚期喀喇音，10％～20％起病2～3天可出现心包摩擦音。（2）血压：大多数下降；（3）其他：可有心律失常、心衰、休克的其他体征。3、辅助检查：（1）心电图：心绞痛主要表现为发作时ST段压低0.1mv以上，缓解后恢复；变异型心绞痛发作时相关导连ST段抬高。急性心急梗死心电图特点为：病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置，最主要特点为心电图出现一系列动态演变过程，对急性心梗有特异性诊断价值。（2）心肌酶和肌钙蛋白：急性心梗时升高，尤其是CKMB、LDH1、cTnI或T特异性高。11（3）心动超声：对急性心梗有助于了解室壁运动和左室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。（4）放射性核素检查（ECT）：可显示心肌缺血或梗死的区域。（二）中医证候分类：结合临床，本病可分为气阴两虚型、心血瘀阻型、痰瘀交阻型等证型。（三）鉴别诊断：心绞痛的鉴别诊断：1.心脏神经症：本病胸痛主要为短暂的刺痛或持久的隐痛，疼痛部位常在心尖部附近，或经常变动，症状多在疲劳之后出现而不在疲劳的当时，做轻度体力活反觉舒适，含硝酸甘油无效或在10多分钟后才见效，常伴心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。2.急性心肌梗死：本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间长，常伴休克、心律失常及心衰，含硝酸甘油多不能使之缓解，心电图有特异性的动态改变，心肌酶和肌钙蛋白升高等。3.其他疾病引起心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚性心肌病等，应根据其他临床表现来鉴别。4.肋间神经痛：疼痛为刺痛或灼痛，多为持续性而非阵发性，咳嗽或用力呼吸、身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。急性心肌梗死的鉴别诊断：1.心绞痛：同前。2.急性心包炎：其疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加剧，早期即有心12包摩擦音，全身症状一般不如心梗严重，心电图除外，其余导连均有段弓背向下的抬高，波倒置，无异常波出现。3.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎等应与以上腹部疼痛为表现的心梗鉴别，应仔细询问病史、查体、心电图等可区别。4.主动脉夹层：疼痛一开始即达高峰，常放射到背、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，心动超声等可助于鉴别。（四）常见并发症：1、乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音。2、心脏破裂：可在1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血而引起急性心包压塞而猝死。3、栓塞：见于起病后1~2周，如为左室附壁血栓脱落所致，则引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。4、室壁瘤：主要见于左心室，查体可见左侧心界扩大，心脏搏动广泛，可有收缩期杂音，透视见左心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。5、