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心包积液十九病区张婷黄泽芬2014-04正常人心包腔内含有50ml清澈液体，减少脏层和壁层的摩擦，认为脏层心包是正常的心包积液和疾病状态下大量渗液的源泉。定义•心包积液简称：PE，心包是包心脏外面的一层薄膜，心包和心脏壁的中间有浆液，能润滑心肌，使心脏活动时不跟胸腔摩擦而受伤，当心包枪内液体量增加，超过50ml，即为心包积液。心包积液临床上可无症状，但如果液体积聚导致心包腔内压力升高而产生心脏压迫则出现心脏压塞。继发于心包积液的心包腔内压升高与以下几个因素有关：绝对的积液量，积液产生的速度，心包本身的特性。如液体积聚缓慢，心包延展，心包腔内可适应多达2升液体而不出现心包腔内压力升高。然而如液体迅速增加超过150-200ml，则心包腔内压会显著上升。病因•①、感染性心包积液•包括结核、病毒（柯萨奇、流感等病毒）、细菌（金葡菌、肺炎球菌、革兰阴性杆菌、霉菌等）、原虫（阿米巴）等•②、非感染心包积液•包括肿瘤（尤其肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、纵隔肿瘤等）、风湿病（类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等）、心脏损伤或大血管破裂、内分泌代谢性疾病（如甲减、尿毒症、痛风等）、放射损伤、心肌梗死后积液等病理i.积液50mlii.心包压力升高：心室舒张受限，重者心包填塞iii.肺循环或体循环淤血临床表现a)、本病患者以女性多见，发病年龄以更年期为多b)、乏力、发烧、心前区疼痛c)、心包填塞：呼吸困难，面色苍白、发绀、端坐呼吸、颈静脉怒张等d)、听诊心音遥远或消失检查•1、积液300ml，心影无明显改变•2、积液300ml•1)、心影向两边普遍扩大（积液300ml以上），大量积液（大于1000ml以上）时心影呈烧瓶状•2）、心脏搏动弱或消失•3）、上腔静脉影增宽•4）、肺淤血或缺血•5）、肋隔角变钝检查•心电图：表现为非特异性的QRS波电压降低和T波低平，出现电交替提示大量心包积液和心脏填塞。检查•心脏彩超：最精确、快速和广泛用来诊断心包积液的技术。心包积液积聚导致左室后壁和后壁层心包间以及右室前壁和壁层心包外及其邻近胸壁的会声间出现无回声区。检查•M型超声在心前壁之间和心后壁之后均见有液性暗区，即当心包膜和心外膜之间最大舒张期暗区（10毫米时，则积液为小量；如在10～19毫米之间则为中等量；如大于20毫米，则为大量）。治疗•1、内科治疗•2、外科治疗内科治疗•对于治疗方案缺乏统一的意见，大多取决于治疗者的个人经验。药物治疗包括应用激素、抗炎药、抗结核药以及其他病因治疗。在没有症状时也可以不用药物而予以观察。外科治疗•手术治疗的目的在于解除已有的或可能发生的心包堵塞，清除心包积液，减少心包积液复发的可能，防止晚期心包缩窄。•本病在诊断明确、药物治疗无效的情况下可行心包引流及心包切除。•（1）经剑突下心包引流•（2）经胸心包部分或完全切除、胸腔引流•（3）使用胸腔镜（VATS）的心包切除、胸腔引流心包穿刺心包穿刺预后预防•预后•缩窄性心包炎是心包增厚和血流动力学障碍进行性加重的慢性疾病，多因衰竭、腹水及周围水肿或严重心脏并发症而致残或死亡，如能及早进行彻底的心包剥离手术，大部分病人可取得满意的效果。少数病人因病程较久，有明显心肌萎缩和心源性肝硬化而预后不佳。•预防•积极防治急性心包炎可以避免发展至心包缩窄，如化脓性心包炎早期切开引流，结核性心包炎正规抗结核治疗，放射治疗中加强对心脏的防护等。一旦发展为缩窄性心包炎则应在积极治疗原发疾病的基础上争取尽早手术。护理•严密观察病情注意在治疗过程中观察患者面心电监护情况，备齐急救药品。•注意观察患者胸闷、心悸、呼吸困难有无改善，引流管是否通畅，有无滑脱、扭曲、阻塞、折损等，观察引流液的颜色、性质、量，并详细记录，当日引流量不大于300ml，•防止引流量过大造成心包腔急剧减压而发生急性肺水肿。注意观察敷贴有无液体浸湿，必要时应严格消毒，及时更换。饮食指导•心包积液患者多因各种原因营养摄入不足，又因积液造成蛋白质丢失，多有不同程度的负氮平衡。对患者的进食应给予正确的指导，要鼓励进食，促进食欲，必要时静脉补充营养。可给予复方氨基酸、脂肪乳剂等，以尽快改善营养状态，促进恢复。