9、广东省高血压患者社区防治项目实施方案

-1-附件2-8广东省高血压患者社区防治项目实施方案高血压是一种常见病多发病，也是心脑血管疾病最重要的危险因素，高血压及其心脑血管并发症严重威胁居民健康，致死致残率高，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。2002广东省居民营养和健康状况调查结果显示我省15岁及以上常住居民高血压患病率为11.7%，结合2000年第五次全国人口普查广东省的人口数据，估计全省有高血压患者700多万人，而我省高血压患者的知晓率、治疗率、控制率分别为30.3%、24.8%、6.9%，仍处于较低水平，因此高血压疾病的防治刻不容缓。为贯彻落实《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》文件精神，加强我省社区卫生服务机构对于高血压疾病的防治，为高血压人群提供防治指导，现制订《广东省高血压社区防治指导实施方案》。一、指导思想加强政府领导和投入，以社区为平台，以疾病管理为依据，以疾病治疗、健康促进和行为干预为手段，逐步降低患者血压水平，减少或延缓心脑血管并发症的发生，降低致死率和致残率，从而降低疾病负担、提高居民健康水平，促进社会和谐发展。二、目标-2-(一)普及高血压防治知识和技能，倡导居民建立健康生活方式，提高居民高血压防治意识和防治能力，提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，实现血压控制。(二)加强我省高血压防治人才队伍建设，提高社区卫生服务机构高血压管理能力，建立覆盖全省的高血压防治网络，建立适合我省特点的高血压社区防治模式和考核评价指标体系。三、项目实施范围全省各市、县（区、市）。四、组织机构与职责(一)卫生行政主管部门。各级卫生行政部门设立高血压防治领导小组并设立工作办公室，领导、组织和协调辖区内高血压综合防治工作，组织制定全省高血压社区综合防治方案，加强对高血压社区管理的政策支持和经费投入。(二)省疾病预防控制机构。组织制定全省高血压社区综合防治工作计划和技术方案；对地市级疾病预防控制机构进行业务指导和培训；在卫生行政部门的组织领导下，负责组织全省高血压社区综合防治工作实施，并进行质量控制、督导、考核和评估。(三)市级疾病预防控制机构。根据全省工作计划安排，制定本市高血压社区综合防治年度工作计划并组织实施；对区(县)疾病预防控制机构进行业务指导和培训；负责全市高血压社区综合防治工作的实施并进行质量控-3-制、考核和评估；及时收集、整理、分析本市高血压防治工作实施情况，制订适宜的防治策略和措施，为制订相关政策提供依据。(四)县(区)级疾病预防控制机构。根据全市工作计划安排，制定本县(区)高血压社区综合防治工作计划并组织实施；对社区卫生服务中心(乡镇卫生院)进行业务指导和培训,为社区提供适宜的防治技术；对辖区内高血压社区综合防治工作进行督导、考核和评估。(五)社区卫生服务中心(乡镇卫生院)。掌握本社区高血压及相关危险因素分布的基本情况，制订和落实本社区高血压防治的实施计划；建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者；建立高血压患者管理信息库，对高血压患者进行病情评估和分类；对高血压患者实施分类随访管理，并为患者开具健康处方；对社区高血压防治工作进行质量控制和效果评价；开展高血压防治相关健康教育。五、工作内容和流程(一)高血压患者筛查与建档。1.高血压筛查。1.1对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压；对第一次发现血压（收缩压/舒张压）超过140/90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，若再次高于正常，建议转诊到上级医院确诊；对第一次发现血压（收缩压/舒张压）超过130/85mmHg的居民，要建议其至少每半年测量一次血压，并进行相应的健康教育。-4-1.2健康体检：定期或不定期的从业人员健康体检，单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。1.3收集社区内已确诊患者信息，通过家庭访视等机会，收集不在社区确诊的高血压患者信息，建立高血压专档。2.建立高血压患者健康档案。2.1高血压患者健康档案内容。健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、高血压患者管理记录和其他医疗卫生服务记录。2.2高血压患者健康档案的建立。（1）社区居民到社区卫生服务机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。同时为服务对象填写并发放《居民健康档案信息卡》。（2）明确诊断高血压患者,进一步建立高血压患者专档,由社区卫生服务机构责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为社区内高血压人群建立高血压患者专档并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。（3）在医疗卫生服务提供过程中建立的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。有条件的地区录入电脑，建立电子化健康档案。2.3居民健康档案的使用。（1）已建档居民到社区卫生服务机构复诊时，应持《居民健康档案信息卡》，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊-5-情况，及时填写和更新/补充相应记录内容。（2）入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。（3）需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。（4）所有的服务记录由社区责任医生统一汇总、及时归档。(二)高血压患者规范化管理。高血压的规范化管理，包括药物治疗、非药物治疗、并发症的处理等严格按照《中国高血压防治指南（2005年修订版）》的要求进行，并由社区责任医生结合患者病情进行随访或转诊。1.药物治疗。严格按照《中国高血压防治指南（2005年修订版）》中药物治疗的目标、降压药物选择和治疗原则进行个体化治疗方案的制订，并进行治疗随诊，评估治疗反应，及时调整治疗方案。2、非药物治疗。对高血压患者的行为干预，要考虑疾病的实际情况和特殊需要，关注重点包括：2.1膳食指导：重点有三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。2.2身体活动指导：要结合患者血压分层结果，确定身体活-6-动的指导原则，特别是对运动项目的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。2.3限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助其建立戒酒的决心并逐步采取行动。2.4戒烟指导：对高血压病情严重者，应加大对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。3．定期随访。高血压患者年度随访要求是结合高血压血压分级和危险分层，采取分层随访管理，社区卫生服务机构每年要提供至少四次随访。3.1测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，基层医疗卫生机构应在两周内主动随访其转诊情况;若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。3.2测量身高、体重、心率、脉搏、腰围并询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等。3.3了解患者服药情况、有无药物不良反应、有无新发并发症或原有并发症有无加重以及血压控制满意程度，如对第一次出现血压控制不满意或药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，两周后随-7-访；对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的，建议患者转诊到上级医院，两周内主动随访其转诊情况；对血压控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，三个月后进行下一次随访管理。3.4对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。3.5对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。(三)高血压患者健康体检。高血压患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。六、考核工作通过查阅资料、座谈、调查等方法对社区高血压防治工作进行考核和评估，提出改进意见，以提高防治工作效果，具体考核指标如下：1.高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者数×100%。-8-辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地居民普查、社区卫生诊断获得或是选用本地区近期高血压患病率指标）。2.高血压患者规范管理率=按照规范进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。3.管理人群血压控制率=血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。-9-