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0急诊科护理常规目录一．心脏骤停的急救护理常规……………………………………1二．急性有机磷农药中毒护理常规………………………………3三．呼吸衰竭护理常规……………………………………………4四．急性心肌梗死护理常规………………………………………6五．上消化道出血护理常规…………………………………………8六．脑出血护理常规…………………………………………………9七．开放性骨折护理常规……………………………………………11八．昏迷护理常规……………………………………………………13九．急性左心衰护理常规……………………………………………14十．过敏性休克护理常规…………………………………………151一、心脏骤停的急救护理常规【护理评估】1、迅速判断患者意识呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。2、判断呼吸看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；听：耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。3、判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。【护理措施】1、一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道（1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。（2）开放气道，清除呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颏法：患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颏。若呼吸道内有分泌物，应当时清洁呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。2（3）人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口唇把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续2秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为10～12次/分钟，每次吹气量为700～1000ml。应用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8～10L/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400～600ml，频率10～12次/分钟。送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。（4）胸外心脏按压：抢救者跪于患者的右侧，快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。按压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者胸骨下陷成人为4～5cm；5～13岁儿童为3cm；婴幼儿为2cm。按压频率：100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30：2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。（5）心肺复苏的过程中密切观察有效指征：①能摸到大动脉搏动，收缩压在8kPa（60mmHg）以上；②发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；③散大的瞳孔缩小；3④呼吸改善或出现自主呼吸；⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎；⑥可以排尿；⑦心电图波形改善。以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。3、迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。4、进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。【健康指导】1、安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗。2、与家属沟通，获得理解和支持。4二、急性有机磷农药中毒护理常规【护理评估】1.了解患者发生中毒的时间、经过、毒物吸收的途径、种类。2.观察患者中毒后的生命体征，瞳孔及流涎等症状。3.评估患者用药后的皮肤湿度、心率、瞳孔大小等变化，观察有无阿托品中毒。4.观察有无休克、呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症。5.评估患者的心理社会状况，有无焦虑、抑郁等。【护理措施】1.迅速排除毒物。立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服，用肥皂水或1%~5%的碳酸氢钠液冲洗皮肤、粘膜和头发。2.对口服中毒者，及时反复彻底有效洗胃，尽早排除未吸收的毒物。用清水、2%的碳酸氢钠溶液或1：5000高锰酸钾溶液洗胃（美曲磷脂中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃；对硫磷，1059等中毒时，禁用高锰酸钾溶液洗胃）,直至清洗至无药味为止。3.迅速建立静脉通道，遵医嘱使用解毒剂。4.保持呼吸道通畅，及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要时行气管插管。5.持续进行心电监测，详细记录病情变化。发现异常即刻通知医师予以对症处理。56.保持床单位干燥、平整，防止压疮及继发感染。昏迷患者注意保暖。7.口服有机磷农药未经洗胃催吐者，一般禁食1日，然后给予流质，半流质直至普食。8.做好患者口腔护理。【健康指导】1.给予适当的心理疏导。2.对自杀者的家属，提供情感支持。3.宣传预防有机磷农药中毒的有关知识。6三、呼吸衰竭护理常规按内科及呼吸系统疾病一般护理常规。【护理评估】1．评估患者既往基础疾病的情况，有无慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、慢性阻塞性肺心病等病史。2．评估患者的神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤颜色、尿量和粪便颜色等，有无休克、肺性脑病、消化道出血等。3．观察各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。4．评估机械通气患者的缺氧程度和通气效果；监测动脉血气分析和各项化验指数变化。5．评估患者的心理状态及社会支持情况。【护理措施】1.患者绝对卧床休息，严格控制陪护和探视，充分保证患者休息。2.能进食者，鼓励进食高蛋白、丰富维生素、易消化、无刺激的流质或半流质饮食。病情危重者给予鼻饲。3.保持呼吸道通畅（1）鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。（2）危重患者每2~3小时翻身拍背1次，帮助7排痰。如建立人工气道患者或使用机械通气者，按相应护理常规护理。（3）神志清醒者可行雾化吸入，2~3次/日，每次10~20分钟。4.合理吸氧。根据血气分析和临床情况而定。Ⅱ型呼吸衰竭注意给予持续低浓度低流量吸氧。5.严密观察病情变化，警惕休克、肺性脑病及消化道出血等并发症。一旦发现，及时报告和处理，做好特护记录。6.遵医嘱给予治疗，注意观察药物的作用和副作用。使用呼吸兴奋剂时，必须保持呼吸道通畅；对烦躁不安、失眠者，慎用镇静剂，以防呼吸抑制。7.做好皮肤护理，预防压疮发生。8.给予心理支持，安抚患者，缓解或消除患者的害怕、紧张和恐惧情绪。【健康指导】1.指导患者腹式和缩唇式呼吸训练及家庭氧疗，改善通气。2.注意防寒保暖，戒烟，尽量少去公共场所，积极预防和治疗上呼吸道感染。3.鼓励患者根据病情适当活动。4.鼓励家属多给予关心和照顾。8四、急性心肌梗死护理常规【护理评估】1.评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应。2.监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌缺血程度、有无心率失常。3.严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、心率、尿量等变化，注意潜在并发症的发生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏骤停等。4.评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。【护理措施】1.嘱患者绝对卧床休息3~7天，严格限制探视，落实患者的生活护理。2.患者胸痛发作时禁食，2天内进食流质饮食，之后改为软食。少量多餐，宜给予低热量、低脂肪、低盐、产气少、适量纤维素的清淡饮食。3.持续心电监测3~7天或至生命体征平稳。严密监测生命体征每1小时1次并记录，注意潜在并发症的发生。4.遵医嘱予氧气吸入。最初2~3天内，间断或持续氧气吸入，鼻导管吸氧流量为4~6L/min。面罩吸氧流量为96~8L/min。5.控制疼痛，遵医嘱给予镇痛药，必要时肌内注射哌替啶50~100mg。6.预防便秘，保持大便通畅。避免用力大便，必要时使用缓泻剂或开塞露塞肛。7.溶栓治疗时应监测出凝血时间，观察药物的不良反应。8.行心血管介入治疗者按介入治疗术护理常规护理。9.给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。【健康指导】1.指导患者调整和纠正不良生活方式。如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食；避免重体力劳动和剧烈活动；避免便秘；控制情绪过度激动和精神高度紧张；戒烟酒，不饮浓茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免长时间洗澡和淋浴等。2.坚持服药，定期复查。3.指导患者自我识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程度加重、含服硝酸甘油无效时应立即护送就医。4.嘱咐无并发症的患者，心肌梗死6~8周后无胸痛等不适，可恢复性生活，并注意适度。10五、上消化道出血护理常规按内科及消化系统疾病一般护理常规。【护理评估】1.询问患者有无引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。2.评估患者呕血与黑粪的量、颜色和性状，判断出血的量、部位及时间。3.评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失调性周围循环衰竭。4.了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。【护理措施】1.患者绝对卧床休息，宜取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕血误入呼吸道引起窒息，必要时吸氧。2.活动性出血期间禁食。3.给予心电监护，严密监测患者心率、血压、呼吸、尿量、面色及神志变化。评估呕血或黒粪的量及性状，准确判断活动性出血情况。4.积极做好有关抢救准备，如建立有效的静脉输液通道，立即配血、药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、11介入治疗、手术治疗等。5.遵医嘱给予补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等药物，观察药物疗效和不良反应。6.给予口腔护理，保持口腔清洁。协助患者便后用温水轻擦肛门周围，做好皮肤护理。7.安抚患者及家属，给予心理支持，减轻恐惧，稳定情绪。【健康指导】1.向患者讲解引发本病的相关因素，预防复发。2.指导患者合理饮食、活动和休息，避免诱因。3.指导患者和家属观察呕血和黒粪的量、性状、次数、掌握有无继续出血的征象。一旦出现反复呕血并呈鲜红，或出现黑粪次数增多、粪质稀薄或呈暗红，应考虑再出血，立即就医。12六、脑出血护理常规按神经系统疾病一般护理常规。【护理评估】1.评估既往病史，是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。了解起病前有无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。2.评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状和体征。评估呕吐的性状，有无喷射性呕吐，了解头痛的程度。3.了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRI等。4.评估患者对疾病的认识和心理状态。【护理措施】1.急性期绝对卧床休息2~3周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床栏。2.给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。3.根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20%甘露醇时，应防止药物外渗，保证脱水效果，做到每次在30分钟内快速滴完，并观察尿量，如4小时内尿量＜200ml13应慎用或停用。4.严密观察病情变化，预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化，监测尿量和水、电解质变化。如出现头痛、呕吐、视神经盘水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等，应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，应立即通知医师及时给予止血药物。5.保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。6